中藥不良反應(yīng)的皮膚表現(xiàn)

宋　坪　李室春

中藥注射劑所致藥疹

●在所有中藥引起的藥疹中，中藥注射劑所占比例最大。

具有清熱解毒作用的穿琥寧注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液等，具有活血化瘀作用的復(fù)方丹參注射液、柴胡注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、苦參素注射液、大蒜素注射液、華蟾素注射液等，這些中藥注射劑均可引起不良反應(yīng)。1／2～2／3為輕度過敏反應(yīng)，多表現(xiàn)為蕁麻疹樣藥疹、多形性紅斑樣藥疹及猩紅熱樣藥疹，極少數(shù)可以引起剝脫性皮炎、大皰性表皮松解癥樣藥疹，伴有皮膚瘙癢，發(fā)熱寒戰(zhàn)，甚至伴有心律失常，呼吸困難，肝腎功能損害，以及休克等系統(tǒng)損害。

中藥注射劑引起藥疹，既有藥物本身的因素，如雙黃連中的綠原酸本身對(duì)機(jī)體就有致敏作用，也有制備工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的因素，而臨床的不合理使用也不容忽視。如說明書規(guī)定活血化瘀的丹參注射液20ml需溶于250～500ml的5％葡萄糖注射液中靜滴，若溶于0.9％氯化鈉注射液中靜滴，則會(huì)使不溶性微粒數(shù)目顯著增加。

中藥注射劑作為輸液時(shí)如過度稀釋，也可影響助溶劑或穩(wěn)定劑，導(dǎo)致分解或沉淀，從而增加了藥疹的發(fā)生率，有人對(duì)中藥注射液在輸液中的不溶性微粒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)中藥針劑配伍0.9％生理鹽水后，微粒數(shù)明顯小于配伍葡萄糖注射液的微粒數(shù)，因此建議臨床配伍時(shí)應(yīng)以生理鹽水為主。如黃芪注射液與葡萄糖氯化鈉或0.9％氯化鈉注射液配伍較穩(wěn)定，與5％或10％葡萄糖注射液配伍時(shí)，穩(wěn)定性下降，另外，靜滴速度過快、患者本身個(gè)體差異等，都是引起藥疹的原因。

●臨床配伍應(yīng)以生理鹽水為主。

中西藥注射劑配伍所致藥疹

幾種不同中藥注射劑配伍使用，或者中西藥注射液混合使用，極易改變其有效成分，或使雜質(zhì)析出，增加不溶性微粒的含量，引起血管炎和肉芽腫，以及溶血等，表現(xiàn)在皮膚上，多為發(fā)疹性藥疹及紫癜樣藥疹。

臨床常見問題：①喹諾酮類注射劑與魚腥草等配伍，易產(chǎn)生絮狀沉淀；②清開靈注射液與諾氟沙星、硫酸卡那霉素、小諾新霉素、硫酸妥布霉素、維生素B₆、葡萄糖酸鈣注射液配伍，均會(huì)發(fā)生沉淀；③茵梔黃注射液與葡萄糖氯化鈉注射液或0.9％氯化鈉注射液配伍時(shí)，黃芩苷的含量下降，微粒增加；④雙黃連注射液與氨芐青霉素混合后顏色變深；⑤雙黃連粉針劑不宜與含鉀的復(fù)方葡萄糖注射液配伍。

中藥注射劑的出現(xiàn)，改交了傳統(tǒng)的給藥方式，為臨床治療疾病提供了更多的選擇，臨床上中西藥配伍治療情況日益增多。但是，亦應(yīng)注意避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

●一般中藥制劑慎與西藥配伍，也不主張2種以上的中藥制劑配伍，否則極易出現(xiàn)藥疹及其他不良反應(yīng)。

口服中藥所致藥疹

引起藥疹僅次于中藥注射劑的因素是口服用藥，其涉及面廣，品種多。最常見的是活血化瘀止痛類中成藥，如復(fù)方丹參片、云南白藥、正清風(fēng)痛寧等：其次為清熱解毒類，如牛黃解毒片、復(fù)方青黛丸、六神丸、克銀丸、銀翹解毒沖劑等。引起藥疹的常用中草藥有：動(dòng)物藥如蜈蚣、土鱉蟲、白花蛇、牡蠣、水蛭等，植物藥如紫草、旋覆花、葛根、三七、丹參、雷公藤、西洋參，板藍(lán)根、赤芍、桑寄生、魚腥草、大青葉、天花粉、黃連、紅花、太黃、穿心蓮、酸棗仁、茯苓、何首烏等。引起的藥疹表現(xiàn)也多種多樣，如麻疹樣、蕁麻疹樣、剝脫性皮炎樣、固定性藥疹等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)過敏性休克或者喉頭水腫。

中藥所致藥疹，臨床上極難分辨明確致病源。①來源品種不同，產(chǎn)地不同：莪術(shù)根據(jù)品種產(chǎn)地，就有姜科植物蓬莪術(shù)、溫郁金或廣西莪術(shù)之分，其引起藥疹的人群及表現(xiàn)也不盡相同。②藥材炮制不同：如生半夏有毒，而經(jīng)炮制后的法半夏則毒性大減或甚微。③煎煮不當(dāng)；一般認(rèn)為長時(shí)間煎煮可以減毒，但也有相反情況，如山豆根煎煮時(shí)間增加，不良反應(yīng)增多。④中藥污染及雜質(zhì)：中藥保管不善引起霉變，或種植采收中農(nóng)藥有機(jī)磷污染，或者混入其他雜質(zhì)，均可引起藥疹。⑤個(gè)體差異：個(gè)體對(duì)中藥的耐受性差異很大，尤其在病理狀態(tài)或疲勞、營養(yǎng)不良時(shí)更為明顯。

外用中藥所致藥疹

外用中藥引起藥疹主要是接觸性皮炎。臨床以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)類藥物最為常見，如麝香追風(fēng)膏、關(guān)節(jié)止痛膏等，其他外用飲片如乳香、沒藥、巴豆、烏頭、冰片等均可引起不良反應(yīng)。

外用中藥引起藥疹的因素：①病人本身對(duì)中藥成分過敏，或者某些中藥本身具有較為明顯的刺激性，如土鱉蟲外敷接觸處發(fā)生紅疹、糜爛；山藥生品外敷致過敏，頸、胸、背部瘙瘁，心煩不安，坐臥不寧；自芥子外敷致敷處皮膚起瘡剝脫，成大片壞死；仙人掌外數(shù)致接觸性皮炎等。②中藥材本身的儲(chǔ)存、加工、炮制不當(dāng)，以及物理、化學(xué)等環(huán)境因素對(duì)中藥材的影響。