我國醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀的分析

劉 丹

建國以后，中國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長超過了國民生產(chǎn)總值的增長速度，換句話說，一個國家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平，不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對少，而老企業(yè)背上的總是也甩不掉的包袱。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，改革的基本思路是低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)。統(tǒng)賬結(jié)合。“雙方負(fù)擔(dān)”即基本保險由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，覆蓋人口5000萬。

一、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1會帶來醫(yī)療風(fēng)險。新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室，還有兒童防疫站，這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇，也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病，而國外歷來將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿。醫(yī)療保險改革是所有社會保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機(jī)構(gòu)，醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)療體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。醫(yī)療保險改革的總體思路是：用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求?！翱刂瀑M(fèi)用是醫(yī)療保險的根本問題。這是醫(yī)療本身無法解決的，只能付諸于醫(yī)院。造成目前醫(yī)療費(fèi)用過高的主要原因是醫(yī)藥價格太高。醫(yī)院是出售藥品的主要渠道，出售藥品是醫(yī)院收入的重頭戲。醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50％的需要。另外50％則主要靠賣藥。

3新制度規(guī)定中本身的漏洞。依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付出相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)用，一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己的醫(yī)院的賬戶上。也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙人私囊或小團(tuán)體的賬戶中，另一種情況則是一人醫(yī)保，全家享用，因?yàn)獒t(yī)?？▌澷~時。醫(yī)院并不要求持卡者本人到場。我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期，處于道德失范的混亂階段和老規(guī)矩并存。原有社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

二、適應(yīng)醫(yī)療保險改革。加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保建設(shè)制度對醫(yī)保經(jīng)辦管理體系的構(gòu)建提出了更高的要求，整合現(xiàn)有管理資源。使職工醫(yī)保與居民的經(jīng)辦管理實(shí)現(xiàn)有效對接。是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)和經(jīng)辦能力建設(shè)的需要。當(dāng)前，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，關(guān)鍵在于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能否抓住城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立所帶來的新機(jī)遇乘勢而上，順勢而為。提高統(tǒng)籌層次。擴(kuò)大受益范圍，完善激勵機(jī)制。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)需要領(lǐng)導(dǎo)重視，更需要廣大城鎮(zhèn)居民的認(rèn)可，提供最便捷的服務(wù)。

1承接醫(yī)保業(yè)務(wù)情況，加強(qiáng)建設(shè)的系統(tǒng)工程。定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)保政策的實(shí)施者之一，如何保證國家醫(yī)保政策全面落實(shí)到位，促進(jìn)自身發(fā)展，是備受醫(yī)院管理者關(guān)注的議題，從醫(yī)院管理改革著手，以提升醫(yī)院的核心競爭力為目的。適應(yīng)醫(yī)保改革的需求，取得了管理成效。健全醫(yī)療保險服務(wù)組織體系，構(gòu)建全方位服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理劃分中央與地方的醫(yī)療保險事權(quán)，是醫(yī)療保險管理服務(wù)工作良性運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。國家應(yīng)加快制定基本醫(yī)療保險管理服務(wù)發(fā)展總體規(guī)劃，確定管理服務(wù)基本項(xiàng)目，制定基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范購買服務(wù)和服務(wù)外包，形成主導(dǎo)格局。

2適應(yīng)醫(yī)保改革一系列管理措施。提高認(rèn)識，保證醫(yī)療政策落到位，規(guī)劃行為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，加強(qiáng)醫(yī)保出院病人的終末質(zhì)控。切實(shí)保障參?；颊叩睦?，細(xì)分專科，提高診治水平，滿足參保人的需求，優(yōu)化診療流程方便參保人就醫(yī)，增加醫(yī)保費(fèi)用透明度讓參保人明白消費(fèi)，加大醫(yī)療保險的管理投入，保障管理服務(wù)運(yùn)行，要完善醫(yī)療管理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵為參保人員和單位提高良好服務(wù)。

3以醫(yī)保改革為契機(jī)取得全面發(fā)展，加強(qiáng)管理服務(wù)建設(shè)的總體籌劃。醫(yī)院的服務(wù)能提升，影響力進(jìn)一步擴(kuò)大。辦院的規(guī)模，硬件設(shè)施，人才隊(duì)伍的建設(shè)，學(xué)科建設(shè)上取得管理意識，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員牢固樹立起“一切以病人為中心”的服務(wù)觀念，盡量讓患者花較少的錢，取得較好的療效。創(chuàng)新用人機(jī)制，推進(jìn)專業(yè)化建設(shè)，建立高效快捷的運(yùn)行機(jī)制，必須加強(qiáng)內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)樹立以人為本，客戶至上的服務(wù)理念。

4針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案。中國醫(yī)療保險改革確實(shí)有難點(diǎn)，承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)方案。

方案(1)：要堅(jiān)持醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”，進(jìn)一步強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

方案(2)：要保證基本醫(yī)療保險基金的使用率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)，應(yīng)充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險化進(jìn)程，在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式，對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測。對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革。但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界做出極大的努力。

三、醫(yī)療保險價值取向

1客戶至上，提供公共服務(wù)。公共資源配置和政府工作目標(biāo)及內(nèi)容需要以人為本，關(guān)注顧客需求偏好。成為參保人利益的保護(hù)者，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)生勞務(wù)埋單。促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，強(qiáng)化主導(dǎo)，善待合作伙伴，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)握手。與商業(yè)機(jī)構(gòu)握手，建立公共服務(wù)領(lǐng)域的合作伙伴關(guān)系的改革是雙向的。

2依法治理，完善契約管理。根據(jù)依法行政和政事分離的原則，政府行為必須具有合法性其執(zhí)法機(jī)構(gòu)行為具有獨(dú)立性。醫(yī)保參保人與國家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間具有社會合同關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，代理機(jī)構(gòu)之間具有合作關(guān)系。改善預(yù)算，保持穩(wěn)定與平衡發(fā)展，管理好基金，確保收支平衡與提高利用率。

3制度創(chuàng)新，機(jī)構(gòu)整合與業(yè)務(wù)整合。根據(jù)：內(nèi)聚能“和外張力”的組織建設(shè)原理強(qiáng)，自身建設(shè)和爭取外部條件。理順管理體制、建設(shè)效能運(yùn)行機(jī)制、簡化流程方便客戶、完善組織和人才隊(duì)伍的建設(shè)、健全風(fēng)險內(nèi)控和基金預(yù)警系統(tǒng)，完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)的核心平臺。

4深入社區(qū)、關(guān)注門診和健康管理。需要解決的核心問題是社會醫(yī)保不關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生室健康管理功能和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心門診管理功能，不關(guān)注則遠(yuǎn)離主要醫(yī)療服務(wù)和失去廣大客戶。因此淪為大病醫(yī)療保，關(guān)注則需求發(fā)揮醫(yī)療保險個人賬戶的功能，授予個人比充分的選擇權(quán)和控制權(quán)。

今年，是新中國成立六十周年。六十年來全國各族人民在中國共產(chǎn)黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)一心，艱苦奮斗，國家日益繁榮昌盛，值此全國人民熱烈慶祝共和國六十華誕之際，我國醫(yī)療保險制度改革也走過了十五年風(fēng)雨歷程。十五年來，我國的醫(yī)療保險制度改革在黨中央、國務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊服從、服務(wù)于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的大局。在全國社會的廣泛關(guān)注與參與下，經(jīng)過全體醫(yī)保人的艱苦奮斗和開拓創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了歷史性的突破，醫(yī)療保險制度改革的十五年，是銳意改革、開拓創(chuàng)新的十五年，醫(yī)療保險制度改革的十五年，是克難攻堅(jiān)，奮力拼搏的十五年。醫(yī)療保險制度改革的十五年。是成果豐碩，激人奮進(jìn)的十五年，本著“忠誠、團(tuán)結(jié)、敬業(yè)、奉獻(xiàn)”的精神，堅(jiān)持改革的基本原則，堅(jiān)持已經(jīng)被實(shí)踐證明正確的做法，堅(jiān)持開拓進(jìn)取，不動搖、不懈怠、不折騰，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障做出新的貢獻(xiàn)。

編輯永安