新醫(yī)改的美麗與哀愁

邢少文

部門協(xié)調可以互相監(jiān)督、深化改革，但部門利益的糾葛勢必導致效率低下、執(zhí)行不力。這些改革中常出現(xiàn)的老問題會否削弱新醫(yī)改的成效，亦是一個問題。

3月16日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波聽聞國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及近3年實施方案的配套文件(即俗稱的新醫(yī)改方案)將在次日公布，在博客里寫下了一篇《新方案“臨盆”前的感覺》的文章，然而次日，衛(wèi)生部和發(fā)改委都分別辟謠新方案將于該日公布的消息，廖又寫下了《新方案從“臨盆”到滯產的原因?》，表達對新方案欲一睹真面目的期盼之情。

對于多次從衛(wèi)生部傳出的新醫(yī)改方案即將公布的“民間廣播”，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在接受本刊記者咨詢時表示：“方案的信息發(fā)布決定權在國務院，不在衛(wèi)生部，新方案的出臺過程中，衛(wèi)生部承擔了很多的工作，但如何實施并不是衛(wèi)生部一家說了算?！?/p>

新醫(yī)改方案可謂超級難產，從討論到臨盆，算起來已愈3年，去年1O月，國家發(fā)改委公布了征求意見稿，今年1月國務院常務會議原則通過修改稿，然而其間又經歷不斷的爭議，導致新方案的公布時間一推再推。“兩會”期間，作為政協(xié)委員的衛(wèi)生部部長陳竺曾稱新醫(yī)改方案的公布將以日來計算，再次撥動全民神經。

屢次的“滯產”也映射出醫(yī)改的復雜性及其長期性，在不斷達成共識的基礎上，仍然伴隨著各種利益方的爭議與羈絆。這其中早已困擾醫(yī)改多年的老問題、“硬骨頭”，并非新醫(yī)改方案所能一攬子解決。

公立醫(yī)院反彈最大

作為主管公立醫(yī)院的副廳長，廖新波在對新醫(yī)改方案的期盼中，最關心的當然莫過于公立醫(yī)院的改革方向和有無明確細則。

與新方案提出的“四個基本”(基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療服務體系、基本公共衛(wèi)生服務均等化)的建設所形成的普遍共識不同，公立醫(yī)院的改革恰恰是新方案中最有爭議的地方。

2月28日，溫家寶總理在與網民交流時就曾表示：“醫(yī)改最艱難的，也是最重要的就是公立醫(yī)院改革?！?/p>

“兩會”期間，衛(wèi)生部部長陳竺也向外界表示：目前看病就醫(yī)的供求矛盾主要集中在大醫(yī)院，但因涉及制度安排，又要大量資金，而且改革路徑也不清晰，因此只是推進試點。但是改革的大方向是明確的，就是10個字——“堅持公益性，調動積極性”。

去年年底，廣東省先行一步，成為全國首個試點公立醫(yī)院改革的省份，分別在深圳、湛江、韶關三地的區(qū)醫(yī)院和縣醫(yī)院進行“取消15％藥品加成”的試點。

3個月過去，試點的效果開始初步呈現(xiàn)，“深圳的地方財政比較雄厚，他們表態(tài)政府可以補貼到位，但湛江、韶關這些地方的財力沒有那么好，問題就出來了，反映財政支付壓力大?！绷涡虏▽Ρ究浾哒f。

以往由于財政對公立醫(yī)院的投入由全額撥款改為差額撥款，因此給予醫(yī)院藥品加成15％的政策，以“政策換財政投入”，這導致了飽受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局形成。藥品收入在這些醫(yī)院的總收入中要占到50％左右的水平，根據廣東省衛(wèi)生廳測算，如果取消15％加成，一般三甲醫(yī)院每年將損失800－1000萬元以上的利潤。

“問題是現(xiàn)在關于取消加成后醫(yī)院資金的缺口怎么補償沒有一個明確的機制，省財政轉移支付多少，地市和縣要出多少，沒有固定機制和明確辦法?！绷握J為在這些財力沒有明確之前，公立醫(yī)院對新醫(yī)改反彈很大。

這本屬預料中的問題，但在此次的新醫(yī)改方案之中，并沒有給出明確的答案。據悉，在新醫(yī)改方案中，將提出公立醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入比是三級醫(yī)院不能超過40％，三級以下醫(yī)院不能超過50％。

“以前這個比例其實一直作為內部控制的比例，只不過這一次披露出來作為制度固定?！惫枮I醫(yī)科大學衛(wèi)生經濟教研室主任杜樂勛對記者說。

在新醫(yī)改方案中，提出通過提高醫(yī)療服務價格來補償取消藥加價形成的醫(yī)院損失。但怎么補，比例是多少，仍是一個未知數(shù)。

在公立醫(yī)院補償機制難以確立的情況下，就意味著長期以來因“醫(yī)藥不分”導致“看病難、看病貴”的沉疴癥結在公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院這一層級，在近年中將難以改變。

“這事實上是一個籌資機制，按照籌資機制，醫(yī)院應該分為福利性醫(yī)院、公益性醫(yī)院和營利性醫(yī)院三種。”城市醫(yī)療保障制度研究協(xié)作委員會前秘書長周壽祺對記者說，“如果是財政部出錢，就應該叫‘國立醫(yī)院，如果是省財政出錢，就應該叫‘省立醫(yī)院，依此類推?！钡壳肮⑨t(yī)院的分類比較模糊，主要是各級政府對籌資責任的不明確。

事實上，在過去3年的醫(yī)改方案討論中，關于財政增加投入是補供方(醫(yī)院)還是補需方(醫(yī)保)一直爭論不止，新醫(yī)改方案最后選擇是補需方和基層衛(wèi)生體系，而關于目前醫(yī)療服務提供的主力軍——大醫(yī)院則采取了先“擱置”。

管辦分開動了政府的奶酪?

與公立醫(yī)院的改革難題一時難以破解相對應的，是對衛(wèi)生行政管理體制改革的“推延”，這便是同樣飽受詬病的“管辦合一”體制。

在以往，公立醫(yī)院的壟斷一直被認為是造成醫(yī)院趨利化嚴重，醫(yī)療資源分配不均，導致醫(yī)療服務體系倒三角結構形成的原因。在這背后，是衛(wèi)生部門集管辦于一身，大部分的精力花在了公立醫(yī)院的發(fā)展上，在政府投入不足的情況下，包括資金、人才等資源分配都傾向了大醫(yī)院，忽略基層衛(wèi)生體系的建設。

在履行監(jiān)督職能的時候，衛(wèi)生部門又往往傾向于保護大中型醫(yī)院，導致醫(yī)院在偏離公益性目標的道路上越走越遠。

因此，打破衛(wèi)生行政管理體制上的利益糾葛，實行“管辦分開”是近年來各界呼吁要改革的重點之一。自2001年以來，各地也在試點醫(yī)院托管制和“管辦分離”。

“實施的效果并不好，一些地方從衛(wèi)生局拆分出一個醫(yī)院管理中心作為醫(yī)院的出資人代表，管經營，但衛(wèi)生局有一些權力又不愿意放手，醫(yī)院的感受就是又多了一個婆婆?！蓖瑝垤髡f。

在衛(wèi)生系統(tǒng)內部，也一直抵制和反對“管辦分離”，“醫(yī)改能不能進行得徹底，要看衛(wèi)生管理的這種機制能不能改得動，醫(yī)改醫(yī)改，就是要改革衛(wèi)生行政管理體制?！倍艠穭渍J為。

“從我們醫(yī)院的角度來說，我們是贊成管辦分開的，建立現(xiàn)代化的法人制度，減少衛(wèi)生部門在醫(yī)院經營管理中的行政干預?！北本┌藏戓t(yī)院副院長周生來對記者說。他認為，管辦合一目前是既缺乏公平，又缺乏效率。

在新醫(yī)改方案中，對這一問題仍然采取擱置的態(tài)度，先試點。征求意見稿中提出公立醫(yī)院將探索以醫(yī)院管理委員會為主的法人治理結構。

醫(yī)院管理委員會的職能和定位引人關注，這是否代表“管辦分開”的一種形式?受訪的醫(yī)改專家認為目前并不清楚。

“是不是由包括衛(wèi)生、醫(yī)保，甚至人大代表這樣的社會人士共同組成，負責對醫(yī)院的公益性進行考核以及參與醫(yī)院的規(guī)劃發(fā)展?”杜樂勛認為，醫(yī)院管理委員會要強化

社會監(jiān)督的力量，而不僅僅是醫(yī)院內部人士組成的經營管理團隊，否則作為福利或者公益性質的公立醫(yī)院的“公益性”考核和“管辦分開”將難以做到。

“目前來看，衛(wèi)生部門出于利益調配的考慮，對公立醫(yī)院暫時還是不愿意放手的?！蓖鷣碚J為。

都是利益惹的禍

在廣東省公立醫(yī)院的試點過程中，廖新波有點抱怨，他認為試點醫(yī)院并不是自愿申請的，也沒有經過衛(wèi)生廳的選核，而是由發(fā)改委系統(tǒng)來定奪，到了財政支付的時候又是財政部門說了算。

在以往相當長的時間里，醫(yī)療體制的改革幾乎是衛(wèi)生部一家在弄，但醫(yī)改涉及藥監(jiān)局、財政部、發(fā)改委、人保部等部門，衛(wèi)生部往往獨力難支，將現(xiàn)時醫(yī)療體制存在的諸多問題推在衛(wèi)生部的身上，顯然有失公平。

這3年來，新醫(yī)改方案的出臺整合了多部門的力量，建立了協(xié)調機制，并由國務院進行總決策。但在這一過程中，部門利益的沖突也表現(xiàn)出來。

例如此次關于基本藥物制度的制訂，便出現(xiàn)了衛(wèi)生部、發(fā)改委和人保部的沖突，衛(wèi)生部提倡基本藥物定點生產、直接配送。而人保部則提倡由醫(yī)保機構組織集中采購和價格談判，定價權仍然掌握在發(fā)改委的手中。

“怎樣定點?誰來定?誰來配送?政府還是企業(yè)?誰是中間環(huán)節(jié)?”中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會一位人士對記者說，如果這些詞語前的主語是“政府”，意味著可能會出現(xiàn)尋租空間。誰掌握了基本藥物目錄，誰就主導了基本藥物采購、生產、供應等的整個鏈條。

“醫(yī)保目錄和基本藥物目錄怎么整合是一個問題，醫(yī)保目錄是管住院和大病統(tǒng)籌，基本藥物目錄主要是管門診和小病，現(xiàn)在要求是加大門診報銷比例，但衛(wèi)生部和人保部現(xiàn)在有點各干各的意思。”一位受訪者認為這些都是必須在方案中明確的問題。

包括在新農合的問題上，也存在類似的爭議，“人保部想把新農合合過來，但衛(wèi)生部也不同意，當年公費和勞保醫(yī)療解體后，衛(wèi)生部也想把新農合給勞動保障部，但勞動保障部那個時候嫌新農合參合率低，農民繳費水平低，不愿意要?，F(xiàn)在看新農合步入正軌了參合率和籌資水平都上來了，又想要過來，但現(xiàn)在衛(wèi)生部又不同意了。”一位熟悉衛(wèi)生系統(tǒng)的人士對現(xiàn)在利益面前，部委打架的局面很憤懣。

“說白了，新醫(yī)改方案只是一個大原則，一個指導意見，關鍵要看如何操作，如何保證它的具體實施?！鄙虾＝煌ù髮W公共衛(wèi)生學院院長、衛(wèi)生部政策法規(guī)司前副司長蔡仁華對記者說。

(責編許圣如)