腦卒中后認(rèn)知功能障礙篩查量表的研究進(jìn)展

洪文軍，陶靜，2，陳立典

隨著人口老齡化，每年全世界范圍內(nèi)有1.5億人發(fā)生腦血管意外[1]，其中40%～77%的腦卒中患者能夠存活1年左右，但幸存者會(huì)伴隨多種不同程度的殘障[2]。盡管腦卒中后認(rèn)知功能障礙(Post Stroke Cognitive Impairment,PSCI)的發(fā)生率在不同研究中存在差異，但是腦卒中是認(rèn)知功能障礙的一個(gè)主要原因已經(jīng)成為一個(gè)共識(shí)[3-4]。認(rèn)知功能檢測(cè)的方法很多，目前以量表評(píng)估結(jié)合臨床客觀評(píng)估手段(如腦功能成像、運(yùn)動(dòng)想象、生物力學(xué)分析等)為主，而對(duì)于急性或亞急性期腦卒中患者，快速篩查量表因其可在床邊進(jìn)行、操作簡(jiǎn)便以及易被患者接受等特點(diǎn)是指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)工作者早期診療認(rèn)知功能障礙患者最重要的工具[5]?？焖俸Y查量表應(yīng)具有時(shí)間效應(yīng)、認(rèn)知模塊涵蓋范圍廣且針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，這對(duì)于康復(fù)工作者對(duì)急性或亞急性期腦卒中患者采用適當(dāng)?shù)脑\斷和治療方案是極其關(guān)鍵的。

1 信效度研究概況

現(xiàn)階段，用于PSCI的篩查工具主要有簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)試(Neurobehavioral Cognitive Status Examination,NCSE)、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised,ACE-R)、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、老年人認(rèn)知功能下降知情者問(wèn)卷(Informant Questionair on Cognitive Decline in the Elderly,IQCODE)等[6-8]。盡管這些量表并非PSCI專(zhuān)用篩查工具，但仍然被廣泛用于康復(fù)日常診療工作以及研究中。本文著重介紹上述量表的信效度研究進(jìn)展。

1.1 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表 MMSE由Folstein[9]針對(duì)精神疾病患者的認(rèn)知損傷編制而成，是目前世界上最常用的認(rèn)知功能障礙評(píng)定工具之一，測(cè)試包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5個(gè)方面，整個(gè)量表共11項(xiàng)題目，用時(shí)約需5～10min。研究證實(shí)MMSE具有良好的信度和效度，MMSE與韋氏言語(yǔ)測(cè)試的相關(guān)系數(shù)r=0.776，與韋氏操作測(cè)試的相關(guān)系數(shù)r=0.660，24h同一評(píng)定員和兩名評(píng)定員的重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)分別為0.887和0.827[9]。國(guó)內(nèi)主要有北京版、上海版、廣東話版和哈薩克文版等版本，研究顯示各個(gè)中文版本的MMSE具有與原版較為一致的信效度特征[10-11]。雖然MMSE目前被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的認(rèn)知篩查，但值得注意的是多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MMSE除了其自身無(wú)法區(qū)分輕度認(rèn)知功能障礙以及對(duì)教育水平低的老年人敏感度偏低等局限之外[12]，對(duì)于腦卒后特定認(rèn)知領(lǐng)域篩查具有相應(yīng)的限制。如MMSE對(duì)于急性腦卒中的相關(guān)認(rèn)知領(lǐng)域缺乏足夠的敏感性[13],特別是對(duì)視知覺(jué)、抽象推理和執(zhí)行功能[13]，且具有較為明顯的地板效應(yīng)[14]。

1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 MoCA由Nasreddine針對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)最常受損的認(rèn)知領(lǐng)域研制而成，測(cè)試涵蓋視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向，需時(shí)約10min[15]。Nasreddine等[15]的研究顯示MoCA篩查MCI的靈敏性為90%，發(fā)現(xiàn)輕度阿爾茲海默病的靈敏性為100%，特異性為87%，重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性克朗巴赫系數(shù)(Cronbach α)為0.83，與MMSE的相關(guān)系數(shù)為r=0.87，表明MoCA具有良好的信度和效度。多項(xiàng)針對(duì)腦卒中人群的信效度研究表明MoCA具有較好的心理測(cè)量學(xué)特征，可用于PSCI評(píng)估[16-18]。目前，國(guó)內(nèi)編譯了北京版、香港版、臺(tái)灣版和長(zhǎng)沙版等多個(gè)版本MoCA，均顯示信效度較好[19-21]。然而，近階段的研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)MoCA特異性跨度較大[17]，尤其對(duì)于PSCI，存在高敏感性低特異性的現(xiàn)象[22-23]，需要結(jié)合其他篩查量表以彌補(bǔ)這一缺陷。

1.3 神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)試 NCSE是Kiernan等[24]參考MMSE及長(zhǎng)谷川癡呆量表(Hascgawa's Dementia Scale,HDS)等編制而成，測(cè)試涵蓋了意識(shí)、定向、注意、語(yǔ)言、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計(jì)算和推理判斷，除記憶外，其余項(xiàng)目均需先進(jìn)行甄別測(cè)試，篩查不合格的患者進(jìn)行等級(jí)測(cè)試，測(cè)試結(jié)果以模塊得分顯示各認(rèn)知領(lǐng)域受損情況，用時(shí)約需10～20min。研究證實(shí)NCSE的分測(cè)驗(yàn)與各標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理測(cè)試呈高度相關(guān)[25]，因采用定量的等級(jí)測(cè)試，NCSE對(duì)認(rèn)知功能障礙較為敏感[26]。中文版NCSE量表由香港麥理浩康復(fù)中心作業(yè)治療室修訂，許濤等[27]對(duì)中文版NCSE的信效度特征進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示絕大部分項(xiàng)目重測(cè)信度系數(shù)r>0.7，靈敏性為93.5%，特異性為65%，語(yǔ)言項(xiàng)目與中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢測(cè)(Chinese rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)以及記憶項(xiàng)目與Rivermead行為記憶評(píng)定(Rivermead Behavioural Memory Test,RBMT)的相關(guān)系數(shù)均>0.7,表明其中文版NCSE具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。然而研究亦證實(shí)NCSE具有假陰性率偏高，即敏感性偏低的缺陷[28-29]，亦有研究顯示NCSE的假陽(yáng)性率存在人種間的差異[30]。

1.4 Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表 ACE-R根據(jù)ACE修訂而成，主要適用于不同類(lèi)型的癡呆患者，如阿爾茲海默病、 額顳葉癡呆和路易小體癡呆等。量表涵蓋5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域：定向力或注意力、記憶力、語(yǔ)言流暢性、語(yǔ)言以及視空間能力[31]。總分為100分，得分為5個(gè)分測(cè)試之和，得分越高，反映受試者的認(rèn)知功能越好。Mioshi等[31]通過(guò)信效度檢驗(yàn)揭示ACE-R具有良好的信度(alpha coefficient=0.8)，與臨床癡呆量表(Clinical Dementia Scale,CDS)的相關(guān)系數(shù)r=-0.321，分界值取88時(shí)敏感性為0.94，特異性為0.89，分界值取82時(shí)敏感性為0.82，特異性1.0。Gaber等[32]將ACE-R對(duì)59例腦卒中患者進(jìn)行失語(yǔ)癥檢驗(yàn)，結(jié)果顯示當(dāng)語(yǔ)言模塊分界值取22/26分時(shí)，其特異性和敏感性分別為100%和83.1%，而當(dāng)分界值取16/26分時(shí)，特異性和敏感性分別為88.2%和100%，表明ACE-R的敏感性和特異性較為理想。然而，Morris等[33]對(duì)101例急性腦卒中患者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果卻顯示ACE-R并不適合急性期腦卒中患者的整體認(rèn)知功能篩查。此外，ACE-R對(duì)于腦卒中患者非記憶認(rèn)知模塊損傷存在敏感較低的局限[34]。

1.5 洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn) LOTCA是一項(xiàng)針對(duì)腦損傷后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估工具，測(cè)試包括定向、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作4個(gè)方面，共20項(xiàng)檢查，涵蓋定向力、視覺(jué)失認(rèn)、命名障礙、空間失認(rèn)、失用、單側(cè)空間忽略、視空間組織推理、顏色失認(rèn)、失寫(xiě)、思維運(yùn)作和注意等認(rèn)知領(lǐng)域，完成測(cè)試用時(shí)約需30min[35]。Katz等[35]對(duì)20名腦創(chuàng)傷患者和28名腦卒中患者進(jìn)行信效度研究，結(jié)果顯示各分測(cè)試的評(píng)定者間信度相關(guān)系數(shù)為0.82～0.97，定向、知覺(jué)、視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作各分測(cè)驗(yàn)的內(nèi)在一致性信度系數(shù)為0.85，表明其信度、效度良好。中國(guó)康復(fù)研究中心于1998年引進(jìn)該量表，國(guó)內(nèi)已完成第2版LOTCA引進(jìn)和漢化。不可忽視的是，研究顯示LOTCA對(duì)于PSCI存在一定的局限性，如Su等[36]在探查腦梗死和腦出血的之間的感知差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，LOTCA無(wú)法保證其評(píng)定效果，需聯(lián)合Rivermead知覺(jué)評(píng)定等量表以改善，且其評(píng)分系統(tǒng)需修正，以減少評(píng)分的主觀性。

1.6 老年人認(rèn)知功能下降知情者問(wèn)卷 IQCODE由Jorm編制，主要調(diào)查老年受試者近十年的認(rèn)知功能表現(xiàn)，該量表原有26個(gè)測(cè)試條目，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)。Jorm等[37]對(duì)IQCODE進(jìn)行改編，制定了16個(gè)測(cè)試條目的簡(jiǎn)化版IQCODE，通過(guò)研究證實(shí)原版與簡(jiǎn)化版的相關(guān)性為0.98，兩個(gè)版本與MMSE的相關(guān)系數(shù)分別為0.58和0.68，且ROC曲線(Receiver operating characteristic curve)的曲線下面積(Area Under The Curve,AUC)均為0.8，表明其具有較好的敏感性和特異性。雖然該量表被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者，但研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)PSCI的篩查存在局限：如Srikanth等[38]對(duì)79例發(fā)病1年后首次腦卒中患者驗(yàn)證簡(jiǎn)化版IQCODE的效度，結(jié)果顯示其對(duì)首發(fā)腦卒中后非癡呆性認(rèn)知障礙(cognitive impairment not dementia,CIND)和非失語(yǔ)性認(rèn)知障礙的敏感性偏低，需要結(jié)合MMSE提高其篩查的敏感性。

2 小結(jié)

目前，認(rèn)知評(píng)估工具、手段和平臺(tái)越來(lái)越多元化，有量表評(píng)估、腦功能影像學(xué)檢查、理化指標(biāo)檢查等，并實(shí)現(xiàn)了這些檢查方法與計(jì)算機(jī)綜合互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)分享技術(shù)相結(jié)合。對(duì)于急性期或亞急性期腦卒中患者而言，認(rèn)知篩查量表具有明確的時(shí)間效應(yīng)，便于在床邊進(jìn)行，受時(shí)間和場(chǎng)地的影響較其他手段小，可以根據(jù)患者狀況實(shí)時(shí)進(jìn)行，便于對(duì)患者的認(rèn)知能力進(jìn)行狀態(tài)橫向以及時(shí)間縱向的對(duì)比，對(duì)后續(xù)的診斷和治療具有指導(dǎo)性意義?，F(xiàn)階段用于腦卒中患者的認(rèn)知篩查量表種類(lèi)分為專(zhuān)項(xiàng)認(rèn)知篩查和整體認(rèn)知篩查，以整體認(rèn)知篩查量表應(yīng)用最為廣泛，如MMSE、MoCA、NCSE、ACE-R、LOTCA、IQCODE等。

雖然上述量表被廣泛應(yīng)用于篩查腦卒中患者的認(rèn)知狀態(tài)，但這些量表大多最初設(shè)計(jì)用于評(píng)估由精神障礙、老齡化等所致的MCI和癡呆等，因而除了量表評(píng)估本身不可避免的主觀性偏差之外，其應(yīng)用于腦卒中患者人群所存在的潛在局限性不可忽視。因?yàn)榘V呆以及其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知損害與PSCI的特點(diǎn)有鮮明的差異，尤為顯著地是通常PSCI包括失語(yǔ)癥、視野缺損、空間忽略、失用癥、失讀癥以及失寫(xiě)癥等，而現(xiàn)有常用篩查量表往往不能評(píng)估上述功能。此外，這些量表評(píng)估腦卒中患者的結(jié)果可能存在被上述障礙相互干擾的風(fēng)險(xiǎn)，如這些量表需要受試者擁有最基本的語(yǔ)言功能，而失語(yǔ)癥患者則無(wú)法完成記憶等其他認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估，再如視覺(jué)忽略患者因忽略自身和或事物一側(cè)而無(wú)法完成或干擾這些測(cè)試。因而，這些量表完成或未完成的評(píng)估結(jié)果往往失去了原有意義。值得引起注意的是，中文版本量表在引進(jìn)和修訂的過(guò)程中大多忽視了內(nèi)容效度驗(yàn)證，以致部分條目與原量表?xiàng)l目的測(cè)試意義存在偏頗。目前上述量表，尤其是翻譯修訂后的中文版本總體上對(duì)于腦卒中人群的信效度研究相對(duì)偏少，而現(xiàn)有研究提示上述量表篩查PSCI時(shí)存在敏感性與特異性不平衡的現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為敏感性較好而特異性偏低，致使單一量表量表無(wú)法獨(dú)立完成對(duì)腦卒中患者進(jìn)行篩查，需要結(jié)合其他量表以降低假陽(yáng)性率與假陰性率，從而提高篩查效果。此外，現(xiàn)有研究的診斷納入排除標(biāo)準(zhǔn)、受試者人數(shù)以及受試者發(fā)病時(shí)間不同，目前也沒(méi)有一個(gè)如何選擇評(píng)估工具的明確標(biāo)準(zhǔn)，臨床上康復(fù)醫(yī)師和治療師往往選擇自己所掌握的、熟悉的篩查量表，故嚴(yán)格意義上尚缺乏PSCI篩查的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙篩查量表仍需進(jìn)行深入細(xì)致的研究，收集積累更為全面的資料和數(shù)據(jù)，尤其應(yīng)開(kāi)展針對(duì)腦卒中人群的信效度研究以便進(jìn)一步探索和制定用于PSCI的最佳特定篩查工具，為腦卒中患者康復(fù)進(jìn)一步的診斷治療提供正確的方向。

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