糖尿病合并高血壓，注意選對降壓藥

李學(xué)敏

糖尿病患者，警惕腎損害

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，病程超過25年的1型及2型糖尿病患者中,糖尿病腎病的累計患病率高達25%～40%。由于2型糖尿病患者的基數(shù)大，因此目前在西方國家進行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。

2型糖尿病確診后，不少患者隨即查出微量白蛋白尿（即尿白蛋白排泄率20～200微克/分或24小時尿白蛋白總量30～300毫克），甚至顯性腎病。如不加以控制，5~10年內(nèi)將有50%患者進展到臨床腎病期，大量蛋白尿出現(xiàn)。此時，絕大多數(shù)患者血壓明顯上升，同時腎功能急劇下降。20年后約20%進展為終末期腎病。糖尿病患者尿微量白蛋白的出現(xiàn)，不僅標志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險性，應(yīng)予以高度重視。

因此，在所有2型糖尿病患者中，早期篩查、診斷并積極干預(yù)微量白蛋白尿至關(guān)重要。美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦，對新診斷糖尿病患者應(yīng)立即篩查尿微量白蛋白，此后每年篩查一次。衡量腎病的指標還有血清肌酐和胱抑素-C等多種。

糖尿病合并高血壓，危害成倍增加

目前已發(fā)現(xiàn)，高血壓等危險因素可加重糖尿病腎病。反之，糖尿病通過腎損害的機制，又導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。在我國，糖尿病患者中合并高血壓者占50%，70歲以上的糖尿病患者高血壓發(fā)病率高達60%，當(dāng)糖尿病合并腎臟損害時幾乎100%患者存在高血壓。

糖尿病合并高血壓，對心血管系統(tǒng)有極強的危害性，較單獨患病更易引起心、腦、腎、眼底等靶器官損害，這種損害決不是簡單相加而是成倍增加。

因此，糖尿病合并高血壓的治療，應(yīng)以減少各種心腦事件、降低風(fēng)險，使患者延年益壽為目標。具體地講有以下幾點：

1．降低血管病變的發(fā)生率；

2．減少左心室肥厚的發(fā)生；

3．減少腎臟損害，降低血清肌酐水平，降低腎衰的發(fā)生率；

4．降低卒中的發(fā)生率；

5．減少周圍血管閉塞的發(fā)生。

要做到以上幾點，降壓治療是首要的，糖尿病合并高血壓患者的血壓一定要降到130/80毫米汞柱以下，并平穩(wěn)維持。

有微量白蛋白尿，首選ARB或ACEI

近年來，已有多項研究證明，糖尿病患者的高血糖狀態(tài)激活了腎臟局部的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使之過度興奮是高血壓和糖尿病腎病等疾病進展的關(guān)鍵因素之一。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）是RAAS系統(tǒng)中的一個重要環(huán)節(jié)。它的主要作用是促使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成，催化緩激肽水解。從而導(dǎo)致血壓升高，使心、腎等靶器官受損。

凡能阻斷RAAS的藥物均可在獲得顯著降壓療效的同時，保護腎臟，使心血管系統(tǒng)受益。

抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）的藥物有兩大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

ACEI該類藥有苯那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利、依那普利、西拉普利和卡托普利等。

ARB類藥有伊貝沙坦（安搏維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等。

美國糖尿病協(xié)會推薦，1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療；有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選ARB作為初始治療。如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。

中國糖尿病防治指南推薦,糖尿病腎病患者首選ACEI或ARB。

即國內(nèi)外專家一致推薦：糖尿病患者從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用ACEI或ARB，因為此類藥不但能降低高血壓，而且還能減少尿蛋白及延緩腎損害進展。安博維是唯一經(jīng)國家批準治療高血壓合并2型糖尿病的抗高血壓藥物。

此外，新近研究表明，若ACEI或ARB的降壓效果不理想，則ACEI與鈣離子拮抗劑（CCB）聯(lián)用或ARB與CCB聯(lián)用，具有更好的療效。

保護腎臟，獨立于降壓之外

著名的大型臨床研究PRIME驗證了“ARB藥物伊貝沙坦對2型糖尿病合并高血壓以及持續(xù)微量白蛋白尿患者糖尿病腎病的延緩或預(yù)防作用”

研究結(jié)果表明,伊貝沙坦可直接降低微量白蛋白尿進展為臨床顯性糖尿病腎病的發(fā)生率。并且，對于已發(fā)生明顯腎病的患者，ARB能減緩血清肌酐、終末期腎病的進展或死亡。這些作用獨立于降壓治療之外。

由此可見，ARB對2型糖尿病合并高血壓的患者，具有顯著的獨立于降壓之外的腎臟保護作用，無論是在早期腎病還是終末期腎病。

面對RAAS的兩種藥物——ARB和ACEI，臨床使用經(jīng)驗進一步促使醫(yī)患在現(xiàn)實中做出了再選擇：ARB的耐受性好，尤其是咳嗽的發(fā)生率顯著低于ACEI，因而倍受青睞。

但需要注意的是，雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、血清肌酐＞265微摩爾/升以及高鉀血癥的患者不宜用此類藥物。

（李勇教授每周二上午有專家門診，周五上午有特需門診）