脂肪肝超聲診斷的研究進(jìn)展

李明霞，任伯緒 龔 蘭

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023) (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

脂肪肝超聲診斷的研究進(jìn)展

李明霞，任伯緒 龔 蘭

(長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023) (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

對(duì)近十年來(lái)國(guó)內(nèi)外脂肪肝定性及定量診斷方法文獻(xiàn)進(jìn)行分析和歸納，借以評(píng)價(jià)超聲診斷技術(shù)在脂肪肝定性及定量診斷中的價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷技術(shù)在脂肪肝定性及定量診斷中具有重要的臨床應(yīng)用前景，是診斷脂肪肝的首選方法。

脂肪肝；超聲；定性診斷；定量診斷

脂肪肝是常見(jiàn)的彌漫性肝病，表現(xiàn)為肝內(nèi)蓄積脂肪量的異常。由于疾病或藥物等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞組織內(nèi)脂質(zhì)超過(guò)肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見(jiàn)1/3以上肝細(xì)胞脂變時(shí)，稱之為脂肪肝[1]。脂肪肝多屬可逆性疾病，及早診斷和治療?？苫謴?fù)正常，而繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化。在普通人群中脂肪肝的發(fā)病率約為10%左右，且有逐年升高的趨勢(shì)[2]。其肝纖維化的發(fā)生率約高達(dá)25%，且約10%的患者可進(jìn)展為肝硬化[3]。脂肪肝輕者無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查常缺乏特異性，常需肝穿刺活檢確診。但因其創(chuàng)傷性和較差的患者依從性，影響了它在臨床的廣泛應(yīng)用。B超在脂肪含量gt;30%時(shí)即可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，gt;50%時(shí)脂肪肝的檢出率達(dá)90%，但當(dāng)前臨床沿用的超聲檢查方法主要依據(jù)灰階分級(jí)肉眼判斷組織回聲強(qiáng)度來(lái)量化病變程度，這種診斷主要依賴于操作者的主觀判斷，無(wú)客觀統(tǒng)一的量化指標(biāo)，故影響了脂肪肝的診斷及療效評(píng)價(jià)。近十幾年來(lái)，很多學(xué)者致力于超聲技術(shù)在定性和定量評(píng)價(jià)脂肪肝方面的研究，以期為臨床早期診斷脂肪肝提供可靠的評(píng)估手段。

1 超聲定性診斷

1.1彌漫性脂肪肝定性診斷由于肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉著，對(duì)超聲波能量吸收明顯，并產(chǎn)生散射作用，使聲能主要為肝的前場(chǎng)吸收，而后場(chǎng)發(fā)生明顯衰減，在聲像圖上表現(xiàn)為肝臟輕中度增大，回聲增強(qiáng)，呈“明亮肝”：①肝腎對(duì)比可見(jiàn)其回聲差異，肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度gt;腎回聲強(qiáng)度；②肝近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)回聲差異，近場(chǎng)回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲減弱；③肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)特別是靜脈變細(xì)不清；④肝臟輕中度增大。B超可將脂肪肝分三度[4]：輕度：近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見(jiàn)。中度：近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。重度：近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)辯認(rèn)不清。程春霞等[5]把70例經(jīng)CT和B超診斷為彌漫性脂肪肝患者的CT的診斷結(jié)果與B超的診斷結(jié)果對(duì)照，發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)脂肪肝的定性診斷與CT的診斷符合率達(dá)87%，與其它文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。超聲檢查已被公認(rèn)為進(jìn)行脂肪肝定性診斷的首選影像學(xué)方法，不過(guò)由于超聲檢查主要依據(jù)灰階級(jí)別肉眼判斷有無(wú)病變及病變程度，存在著操作依賴性強(qiáng)、客觀性差等不足，因此，對(duì)同一脂肪肝患者有無(wú)脂肪肝及脂肪肝的程度的診斷不一。

1.2局限性脂肪肝定性診斷肝內(nèi)回聲增強(qiáng)局限于某葉或局部，而其它肝組織回聲正常?？杀憩F(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，呈橢圓形，有時(shí)因其間所含正常肝組織呈低回聲而出現(xiàn)“假瘤征”。局限性脂肪肝又分為不均質(zhì)型、段葉型和局灶型三種類(lèi)型[6]。不均質(zhì)型表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，其間出現(xiàn)局限性低回聲區(qū)(肝島)，可彌散分布于肝內(nèi)，也可見(jiàn)于膽囊周?chē)伴T(mén)靜脈主干和門(mén)靜脈右支周?chē)母伍T(mén)部肝組織內(nèi)；段葉型表現(xiàn)為斑、片狀呈肝段或肝葉樣形態(tài)分布的強(qiáng)回聲區(qū)，病灶邊緣清楚，形態(tài)欠規(guī)則，其周或其內(nèi)可見(jiàn)正常行走的管道結(jié)構(gòu)，病變區(qū)與正常肝區(qū)分界清楚，可波及整個(gè)肝葉；局灶型表現(xiàn)為肝內(nèi)等或強(qiáng)回聲光團(tuán)。局限性脂肪肝因病灶形態(tài)、部位多變，常與肝占位性病變(如肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫等)不易區(qū)別，易造成漏診或誤診，需觀測(cè)多個(gè)變量指標(biāo)，對(duì)生化、CT及MRI等幾種常用的臨床診斷方法進(jìn)行綜合對(duì)照研究。連紅潔[7]通過(guò)對(duì)298例脂肪肝患者中72例局限性低回聲脂肪肝患者聲像圖分析，對(duì)其聲像圖表現(xiàn)及鑒別診斷做了探討，認(rèn)為B超動(dòng)態(tài)觀察對(duì)不均質(zhì)脂肪肝的確診是很有必要的。

2 超聲定量診斷

2.1背向散射信號(hào)檢查技術(shù)目前，背向散射信號(hào)檢查技術(shù)進(jìn)行脂肪肝超聲組織定征(ultrasound tissue characterization，UTC)成為一種特異、敏感和準(zhǔn)確的方法。背向散射信號(hào)產(chǎn)生的基礎(chǔ)為組織中的細(xì)微結(jié)構(gòu)，包括大分子物質(zhì)和膠原分子等，病變時(shí)組織結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化如積累的脂質(zhì)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，增生的纖維組織等均可成為良好的散射源致使背向散射積分(integrated backscatter,IBS)發(fā)生改變[8-10]。單純輕度脂肪肝細(xì)胞內(nèi)脂滴較小、數(shù)量少，肝實(shí)質(zhì)IBS無(wú)明顯變化；隨著肝細(xì)胞內(nèi)脂肪累積，可導(dǎo)致散射體濃度、大小改變，散射體與周?chē)M織聲阻抗發(fā)生變化，致使IBS值增高。南月敏等[11]采用高脂高糖飼料加酒精飲料建立不同程度家兔脂肪肝模型，應(yīng)用超聲診斷儀實(shí)時(shí)檢測(cè)肝IBS，包括圖像平均強(qiáng)度(AⅡ)、峰-峰強(qiáng)度及圖像強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差，并計(jì)算散射信號(hào)衰減比率。通過(guò)綜合分析肝不同部位IBS及散射信號(hào)衰減程度，可判斷脂肪肝的有無(wú)、病變程度與均勻性以及炎癥和纖維化發(fā)生情況，并進(jìn)行病理對(duì)照，為臨床無(wú)創(chuàng)性診斷脂肪肝提供了客觀依據(jù)。背向散射信號(hào)檢查技術(shù)對(duì)脂肪肝的量化診斷準(zhǔn)確性較高，有很好的發(fā)展前景。

2.2彩色多普勒Besir Erdogmus等[12]應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)探討脂肪肝的血流動(dòng)力學(xué)變化與脂肪肝程度的關(guān)系。他們通過(guò)測(cè)量對(duì)照組和非酒精性脂肪肝患者門(mén)靜脈的搏動(dòng)指數(shù)(VPI)、平均血流速度(MFV)、最大流速(Vmax)和最小流速(Vmin)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者的以上各值均低于對(duì)照組。陳蘇寧等[13]應(yīng)用美國(guó)GE公司LOGIQ-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz，先常規(guī)觀察：二維圖像測(cè)量肝臟大小，肝臟回聲強(qiáng)度，后方回聲衰減強(qiáng)度，再確認(rèn)脂肪肝的診斷，然后分別檢測(cè)肝右、肝中、肝左靜脈及門(mén)靜脈的最大血流速度，發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝的肝靜脈和門(mén)靜脈血流速度均低于正常值，并與脂肪肝的程度成反比。翟棟材等[14]對(duì)75例脂肪肝患者與健康體檢者25例采用彩色多普勒超聲測(cè)定肝動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)，研究不同程度脂肪肝患者肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。彩色多普勒超聲檢測(cè)脂肪肝肝動(dòng)脈血流頻譜，表現(xiàn)為隨著脂肪肝程度加重，肝動(dòng)脈PSV減低，EDV增高，RI減低。這種改變對(duì)評(píng)價(jià)脂肪肝的病變程度有一定價(jià)值。李銳等[15]運(yùn)用彩色多普勒超聲檢測(cè)159例輕、中、重度非乙醇性脂肪肝病人門(mén)靜脈、肝靜脈管徑及血流頻譜，與40例正常肝組織作對(duì)比分析。結(jié)果輕度脂肪肝各項(xiàng)檢查指標(biāo)與正常組比較無(wú)明顯差異，但隨著脂肪肝程度加重，肝靜脈管徑逐漸變小、異常波形增多，門(mén)靜脈管徑逐漸增大、血流速度減慢。童清平等[16]采用二維及彩色多普勒超聲在斜冠狀面檢測(cè)36例健康成人和36例非酒精性脂肪肝患者雙側(cè)腎臟，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者左腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)較健康成人降低。

賴會(huì)君等[17]通過(guò)回顧性分析41例最終診斷為非均質(zhì)性脂肪肝患者的聲像圖特征和診斷資料，結(jié)果41例患者的聲像圖表現(xiàn)分為兩型：Ⅰ型(浸潤(rùn)型)13例，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)局限于肝葉、段或局部,其余肝臟回聲正常。高回聲邊界清晰,內(nèi)部回聲均勻,其周?chē)突騼?nèi)部可見(jiàn)正常走行的管道回聲,CDU提示為靜脈血流;Ⅱ型(殘留型)28例,彌漫性肝臟高回聲內(nèi)見(jiàn)局灶片狀低回聲,邊界清晰或欠清晰,無(wú)占位效應(yīng),部分可見(jiàn)正常肝臟血管走行其間。表明彩色多普勒超聲在非均質(zhì)性脂肪肝的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。趙芳等[18]利用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)脂肪肝血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)評(píng)價(jià)脂肪肝的病變程度有重要價(jià)值，對(duì)脂肪肝的臨床診斷有重要的意義。

2.3直方圖技術(shù)肝腎圖像對(duì)比是常規(guī)超聲檢查脂肪肝的重要依據(jù)之一。1981年Taylor[19]及Sommor[20]分別報(bào)道可以用超聲圖像直方圖對(duì)酒精中毒性肝病及腹部臟器組織進(jìn)行定量研究。1996年Hiroyuki[21]報(bào)道直方圖技術(shù)對(duì)脂肪肝做定量診斷，當(dāng)肝、腎回聲差異≥7.0dB時(shí)，就認(rèn)為是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這種方法靈敏度為91.3%，特異度為83.8%，準(zhǔn)確率為86.7%，直方圖回聲密度可以用來(lái)確定脂肪肝的超聲定量診斷。王韌等[22]運(yùn)用超聲直方圖測(cè)量同一切面不同深度的肝組織回聲的灰階值，并計(jì)算出衰減系數(shù)，探討其對(duì)均勻性脂肪肝的診斷價(jià)值。脂肪肝肝細(xì)胞內(nèi)脂肪增多對(duì)聲的散射增加，因而聲衰減增大，運(yùn)用此原理通過(guò)直方圖功能來(lái)計(jì)算肝組織回聲的衰減系數(shù)，幫助進(jìn)行脂肪肝的診斷。研究發(fā)現(xiàn)利用衰減系數(shù)來(lái)幫助對(duì)均勻性脂肪肝的診斷是一種可行的方法。超聲儀器均配備直方圖功能，易于推廣，并可做定量診斷，但由于脂肪肝聲像圖的復(fù)雜性、 多樣性和不均勻性及個(gè)體差異，這在一定程度上影響了直方圖技術(shù)的應(yīng)用。

超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射損傷、可重復(fù)性、檢查價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，成為初篩脂肪肝的首選方法。但是超聲診斷易受個(gè)體差異，檢查儀器性能及參數(shù)選擇，操作經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響，因此超聲定量診斷脂肪肝仍存在局限性。近十幾年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)超聲診斷脂肪肝雖然做了不少工作，但是目前在國(guó)內(nèi)量化標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一，并且在既往的研究中，多為單指標(biāo)研究，近年來(lái)趨向于把B超指標(biāo)量化，以綜合積分判斷脂肪肝的程度。今后對(duì)脂肪肝超聲診斷方向應(yīng)是量化的多指標(biāo)體系的綜合評(píng)價(jià)，以綜合積分判斷脂肪肝的程度。

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[編輯] 一 凡

R445.1；R575.5

A

1673-1409(2009)02-R074-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.030

2009-03-05

李明霞(1975-)，女，湖北京山人，助教，碩士生，從事超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)診斷研究工作；通訊作者：任伯緒，E-mail：boxuren@yahoo.com.cn。