內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)診治胰膽管疾病51例

吳義家，何海濤，何嚴(yán)蓮

(廬江縣人民醫(yī)院外科，安徽 廬江231500)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)診治胰膽管疾病51例

吳義家，何海濤，何嚴(yán)蓮

(廬江縣人民醫(yī)院外科，安徽 廬江231500)

目的：總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)診治胰膽管疾病的經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)51例胰膽管疾病行ERCP，根據(jù)情況選擇乳頭括約肌切開(kāi)(EST)，活檢術(shù)、取石術(shù)、鼻膽管外引流(ENDB)、塑料內(nèi)支架引流(ERBD)。結(jié)果：51例患者ERCP術(shù)后除個(gè)別患者出現(xiàn)輕度血白細(xì)胞、淀粉酶，血淀粉酶升高，經(jīng)短期藥物治療后好轉(zhuǎn)外，其余患者無(wú)出血、穿孔、死亡病例。結(jié)論：利用ERCP技術(shù)診斷胰膽管疾病方法可靠，療效確切，不良反應(yīng)少。

胰膽管疾??；內(nèi)鏡治療；鏡下逆行胰膽管造影術(shù)

回顧性分析我科2005年5月至2008年3月經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, EERCP)的胰膽管疾病51例患者的臨床資料，總結(jié)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)診治胰膽管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料本組51例中男20例，女31例。年齡23～83歲，平均(58.9±7.46)歲。其中48例臨床上表現(xiàn)有不同程度的右上腹部疼痛或者發(fā)熱等癥狀，表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸3例。既往有手術(shù)史30例，合并黃疸19例。全組患者手術(shù)前經(jīng)影像學(xué)(包括B超、CT、MRCP等)檢查提示有膽管結(jié)石39例，其中合并肝內(nèi)結(jié)石7例；梗阻性黃疸未能定位、定性12例。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸降部憩室12例，膽總管十二指腸瘺1例，膽總管結(jié)石31例，膽總管結(jié)石合并內(nèi)結(jié)石9例，膽總管腫瘤5例，壺腹部腫瘤5例，7例B超或CT等提示有膽總管有結(jié)石行ERCP后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

1.2方法術(shù)前禁食6h，15min前給予派替啶50～100mg，山莨菪堿10～20mg，地西洋10mg，術(shù)前5min口服利多卡因膠漿10ml。

患者取左前俯臥位，內(nèi)經(jīng)插入十二指腸降部后，向右旋轉(zhuǎn)并拉直鏡身(OlympusJF240型十二指腸鏡)，調(diào)整乳頭位置到視野中央偏右，并觀察乳頭情況(部分患者直接行十二指腸乳頭部活檢)[1]，插入導(dǎo)管，對(duì)于個(gè)別造影導(dǎo)管未能插入膽管者，采取針式刀直接切開(kāi)乳頭括約肌后再插導(dǎo)管，然后注入38%的泛影葡胺并同時(shí)透視，根據(jù)造影情況，如結(jié)石直徑在1.5cm以下時(shí)采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)，然后用網(wǎng)籃取石；結(jié)石直徑大于1.5cm時(shí)先行EST，在機(jī)械碎石((ERBE icc 80))，然后用網(wǎng)籃取出石頭，對(duì)于小于1cm較小結(jié)石部分可采用內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張(EPBD)后再用網(wǎng)籃取石。對(duì)術(shù)前已發(fā)生膽管胰管感染者或?yàn)轭A(yù)防感染發(fā)生可行鼻膽管外引流(ENBD)，有些膽道良惡性梗阻患者可行塑料內(nèi)支架內(nèi)引流(ERBD)術(shù)。

2 結(jié) 果

51例中檢查者中造影成功47例(92.2%)。膽總管結(jié)石31例，單純性膽總管結(jié)石22例，其中18例一次取凈；膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石9例中2例一次取凈；14例膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)膽管結(jié)石成功取石；膽石癥合并膽源性胰腺炎4例，行EST取石后癥狀消失，淀粉酶逐漸恢復(fù)正常。膽總管炎11例，膽總管腫瘤5例，壺腹部腫瘤5例、慢性胰腺炎6例，上述26例根據(jù)造影情況給予ENBD或ERBD等治療，或者為術(shù)前做好準(zhǔn)備，皆取得較好的效果。給予鼻膽管外引流(ENBD)患者共15例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管內(nèi)引流(ERBD)4例。膽總管十二指腸瘺1例、十二指腸降部憩室12例。2次用到針式電導(dǎo)直接切開(kāi)乳頭，5例EST術(shù)后中少量滲血，給予稀釋腎上腺素局部注射后止血。10例術(shù)后有輕度腹痛、血白細(xì)胞、血、尿淀粉酶輕度升高等表現(xiàn)，抗炎、抑制胰液分泌等對(duì)癥治療后于3～6d均恢復(fù)正常。未發(fā)生結(jié)石嵌頓，無(wú)穿孔，無(wú)大出血發(fā)生。

3 討 論

ERCP是診斷胰膽疾病的重要手段，由于B超、CT、MRCP對(duì)膽管下段疾病敏感較低，而ERCP造影可清楚顯示膽胰管系統(tǒng)的形態(tài)，顯示管腔是否有擴(kuò)張、充盈缺省、狹窄以及病灶部位、性質(zhì)、大小等[1]，更重要的是ERCP在造影同時(shí)可以進(jìn)行治療，特別是EST技術(shù)發(fā)展，在胰膽管疾病中廣泛應(yīng)用[2]，使許多膽疾病得到更好的治療。可以根據(jù)造影情況及病情需要行EST，取石或碎石后取石，或者行ENBDE、ERBD對(duì)膽管經(jīng)行內(nèi)外引流，還可以進(jìn)行取蟲(chóng)等治療。與其他檢查相比，ERCP能夠使診斷和治療一次完成。

膽總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)癥以往方法是膽總管切開(kāi)取石(取蟲(chóng))和T管引流，但危險(xiǎn)性高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且術(shù)后容易發(fā)生膽管殘余結(jié)石，從而需要再次手術(shù)治療而帶來(lái)諸多并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于較大結(jié)石可以碎石器碎石取石，同時(shí)再配合氣囊導(dǎo)管清除殘余結(jié)石膽泥[3]。本組有18例單純性膽管結(jié)石及2例膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石皆一次性取凈，術(shù)后效果良好。我們認(rèn)為膽管結(jié)石合并肝內(nèi)結(jié)石仍以外科手術(shù)治療效果較好，ERCP可為外科提供可靠的臨床資料，為術(shù)前做好準(zhǔn)備，減小并發(fā)癥發(fā)生。本組9例膽管結(jié)石合并肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石中，給予放置鼻膽管外引流(ENDB)6例后擇期手術(shù)治療。ENDB對(duì)各種原因?qū)е聠喂芄Ｗ琛⒛懝苎?、急慢膽源性胰腺炎等膽胰疾病均是一種重要的治療手段，它能迅速減輕膽道壓力，解除梗阻，控制感染，減退黃疸，緩解癥狀，且又可行取膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥物灌洗，再次造影觀察膽管情況，常用于膽道梗阻，膽總管結(jié)石伴黃疸，并發(fā)感染近端膽管擴(kuò)張，急慢性膽源性胰腺炎及術(shù)前減輕黃疸等。本組ENBD患者大多數(shù)處在疾病晚期，年齡較高，難以承受較大手術(shù)， ERBD可作為延長(zhǎng)患者生命的一種姑息療法。

ERCP診治膽胰疾病中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔[4]等。為減少ERCP并發(fā)癥，我們認(rèn)為首先應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；術(shù)前行操作難度評(píng)估，參照Schutz標(biāo)準(zhǔn)將危險(xiǎn)度分為五級(jí)共操作時(shí)參考；嚴(yán)格控制乳頭切開(kāi)方向(11～1點(diǎn))及長(zhǎng)段(視具體情況而定)；經(jīng)行選擇性造影，避免過(guò)多造影劑致胰管壓力過(guò)大；盡量少用針狀刀，因針狀刀技術(shù)要求高易致穿孔；切開(kāi)速度不要太快，避免大量出血；術(shù)前予以抗生素，術(shù)后仔細(xì)觀察病情，及時(shí)給予抗生素、抑制胰腺分泌藥物及止血等治療。同時(shí)預(yù)防EST術(shù)后遲發(fā)型出血的發(fā)生。

[1]劉博，徐海棟，李兆申. 診斷性ERCP臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(2)：143-144.

[2]田虎. ERCP和EST診治膽胰系疾病研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥，2005，45(9)：72-73.

[3]麻斌，張龍生. ERCP在梗阻性膽管疾病中的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡學(xué)雜志，2007，24(3)：227-228.

[4]李兆申. 胰腺疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(6)：401-403.

[編輯] 一 凡

R657.4；R657.5

A

1673-1409(2009)02-R028-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.009

2009-03-07

吳義家(1964-)，男，安徽廬江人，副主任醫(yī)師，從事肝膽胰疾病診治工作。