慢性移植腎腎病中西醫(yī)治療研究

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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性移植腎腎病(CAN)是指同種異體腎移植數(shù)月、特別是1年或數(shù)年后，移植腎功能進(jìn)行性減退，最終腎功能衰竭、恢復(fù)透析，組織學(xué)上移植腎呈現(xiàn)出間質(zhì)纖維化、腎小球基底膜增厚、皺縮、系膜基質(zhì)增多、動(dòng)脈硬化、小動(dòng)脈透明變性、動(dòng)脈血管纖維性?xún)?nèi)膜增厚、毛細(xì)血管基底膜分層、斷裂等。目前慢性移植腎腎病、慢性排斥反應(yīng)、慢性移植物功能喪失、慢性移植物纖維化可以認(rèn)為是同一個(gè)概念[1]。

1 西醫(yī)研究

1.1 調(diào)整免疫抑制劑 Weir等[2]對(duì)60例進(jìn)行性腎功能惡化、活檢證實(shí)為CAN的腎移植患者減少CsA劑量50%，停用硫唑嘌呤，改用MMF2g/d，以維持免疫抑制治療,結(jié)果37例腎功能得到改善，5例腎功能進(jìn)一步減退，其余患者的腎功能穩(wěn)定，CsA減量后沒(méi)有急性排斥反應(yīng)發(fā)生。亦有報(bào)道在器官移植術(shù)后應(yīng)用CSA 2～4個(gè)月后可產(chǎn)生蓄積中毒現(xiàn)象。隨之還可出現(xiàn)移植器官的慢性排斥反應(yīng),建議將CsA改為西羅莫司(雷帕霉素)或FK 506(他克莫司)[2]。最近國(guó)外相繼報(bào)導(dǎo)了脫氧精胍素(Dsg)、FTY 720等新型免疫制劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,可以預(yù)測(cè)臨床器官移植術(shù)后免疫療法將日趨成熟,前景廣闊[3]。

1.2 應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或轉(zhuǎn)化酶抑制劑 目前，各種細(xì)胞因子如趨化因子、共刺激因子、黏附分子等已被證實(shí)是有希望的預(yù)防和治療目標(biāo)。對(duì)于TGF-β1基因高產(chǎn)生型的患者移植后不宜使用能夠增加TGF-β1的藥物或減少其用量,如CsA(能增加TGF-β1產(chǎn)生)，而應(yīng)采用不升高TGF-β1的藥物,如FK 506。TGF-β1作為一個(gè)關(guān)鍵的纖維發(fā)生因子，可能在CAN的發(fā)生中起著重要的作用，然而TGF-β1的產(chǎn)生受腎內(nèi)腎素-血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，腎素-血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生和分泌TGF-β1，有人對(duì)14例CAN進(jìn)行前瞻性研究，顯示血管緊張素I受體拮抗劑洛沙坦可降低血漿TGF-β水平50%以上，故認(rèn)為洛沙坦對(duì)CAN應(yīng)該會(huì)有較好的效果[4]。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可能也有類(lèi)似的效果。

1.3 限制蛋白質(zhì)飲食 長(zhǎng)期高蛋白飲食可通過(guò)累積效應(yīng)導(dǎo)致腎小球持續(xù)高濾過(guò)，造成腎小球硬化，限制蛋白質(zhì)飲食可減少體內(nèi)代謝產(chǎn)物的生成，達(dá)到減輕殘余腎單位壓力、減少腎小球的損傷、延緩腎功能衰竭的目的。為了防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)給予必需氨基酸，補(bǔ)充維生素，限制磷的攝入，并適當(dāng)補(bǔ)鈣[5]。

1.4 治療高血壓 CAN的患者一般都有不同程度的高血壓，高血壓可以加重移植腎損傷,加快移植腎功能衰竭的進(jìn)程。在眾多抗高血壓藥物中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不僅降壓效果較好，還可抑制腎內(nèi)TGF-β1的分泌，從而可能延緩移植腎纖維化過(guò)程[6]。

1.5 降低血脂、抗凝治療 其主要目的在于改善腎內(nèi)血流。有研究顯示，應(yīng)用低分子肝素治療，對(duì)發(fā)生CAN的移植腎在形態(tài)和功能上都有改善作用。

2 中醫(yī)藥研究

2.1 百令膠囊 百令膠囊的成分為通過(guò)人工分離培養(yǎng)獲得的冬蟲(chóng)夏草-中華束絲孢的一個(gè)新種的發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉制劑，其化學(xué)成分和藥理作用與天然的冬蟲(chóng)夏草相似。百令膠囊對(duì)人體的免疫功能有雙相調(diào)節(jié)作用，有研究結(jié)果表明百令膠囊能增強(qiáng)環(huán)孢霉素A的免疫抑制功能,并能減輕環(huán)孢霉素A引起的毒副反應(yīng),還可減少患者尿蛋白的排出，改善或穩(wěn)定移植腎功能的惡化，延緩CAN的發(fā)展進(jìn)程[7]。另外百令膠囊還能通過(guò)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制淋巴細(xì)胞增殖[8]。臨床應(yīng)用的初步結(jié)果表明百令膠囊與復(fù)方丹參片合用對(duì)移植腎的慢性損害有一定的治療作用，冬蟲(chóng)夏草具有拮抗CsA毒性，促進(jìn)腎小管上皮生長(zhǎng)的作用,丹參能夠保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，提高免疫抑制劑的療效，改善移植腎功能[9]。

2.2 雷公藤多苷(TⅡ) 腎移植后的蛋白尿是臨床常見(jiàn)的現(xiàn)象,是影響移植物遠(yuǎn)期功能的一個(gè)指標(biāo),使用中藥雷公藤多苷治療腎移植后的蛋白尿，取得了滿(mǎn)意的效果，蛋白尿明顯減少。雷公藤多苷在腎移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用也被證實(shí)能有效地降低腎移植術(shù)后急性排斥發(fā)生率，減輕排斥反應(yīng)的病理程度，降低CAN的發(fā)生率,保持移植腎功能長(zhǎng)期穩(wěn)定。雷公藤多苷不良反應(yīng)輕，適合于長(zhǎng)期用藥[10]。

2.3 丹參注射液 研究表明丹參能抑制血小板凝聚，降低纖維蛋白改變血黏度，對(duì)腎臟的急慢性損傷具有保護(hù)作用，對(duì)腎功能衰竭具有改善作用，能夠抑制一氧化氮及過(guò)氧化產(chǎn)物的過(guò)度表達(dá)。同時(shí)研究也觀(guān)察到丹參注射液能夠改善CAN患者的腎功能，降低總尿蛋白及其組分，包括腎小球性蛋白和腎小管性蛋白，說(shuō)明丹參注射液對(duì)CAN的腎小球和腎小管的損傷都有改善作用[11]。

2.4 火把花根片 火把花根片主要成分為生物堿、萜類(lèi)、內(nèi)酯、酚酸類(lèi)等，具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、清熱解毒的功效。能抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，抑制特異性抗體的產(chǎn)生，故具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，降低毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫，抑制病理性免疫反應(yīng)，對(duì)Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有強(qiáng)烈地抑制效果，還具有類(lèi)似皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的作用，且無(wú)激素副作用，另外該藥并不損傷正常免疫系統(tǒng)及防御性免疫應(yīng)答，從而不會(huì)增加感染并發(fā)癥[12]。研究在CAN患者中應(yīng)用火把花根片,發(fā)現(xiàn)蛋白尿程度顯著減輕，其機(jī)制可能在于火把花根片可有效改善腎小球微循環(huán)，降低基底膜毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出和血漿蛋白漏出，從而減輕移植腎慢性損傷[13]。

2.5 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 用于腎移植后低熱，移植腎輕度腫痛，腹脹有時(shí)伴腹瀉、肢體浮腫，舌暗，苔薄，脈沉細(xì)，治以活血化瘀通絡(luò)[14]。

2.6 知柏地黃湯、二仙湯加減 用于治療腎移植術(shù)后免疫抑制劑用量不當(dāng)，辨證為腎陰陽(yáng)俱虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。癥見(jiàn)肢體浮腫，移植腎輕度腫痛，伴貧血癥狀，舌紅，苔黃，脈沉細(xì)。治以扶正固本，清熱利水降濁[14]。

3 小結(jié)

CAN病因錯(cuò)綜復(fù)雜，大多與HLA位點(diǎn)配合程度、免疫抑制劑的使用劑量、藥物的腎毒性、感染、高脂血癥等相關(guān)。其既有體液免疫介導(dǎo)，又有細(xì)胞免疫介導(dǎo)，而以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)作用為主，臨床療效不佳。所以在西醫(yī)抗排異治療的基礎(chǔ)上，多運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療CAN，以本虛標(biāo)實(shí)、腎虛火旺、三焦?jié)駸釣楸孀C關(guān)鍵。治以補(bǔ)腎固澀、清化濕熱為主,調(diào)理臟腑陰陽(yáng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，進(jìn)一步開(kāi)展病機(jī)研究、確立相應(yīng)的施治原則，相信不久的將來(lái),中醫(yī)藥與西醫(yī)免疫抑制劑會(huì)在治療CAN這一全新領(lǐng)域達(dá)到中西醫(yī)治療的完美結(jié)合。

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