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    運(yùn)用心腎相關(guān)理論淺析慢性腎病心臟病變

    2009-04-05 14:39:34,,
    關(guān)鍵詞:水火腎水腎陽(yáng)

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    (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院 腎內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150040)

    慢性腎病(特別是透析或腎移植)患者中,因心血管疾病而死亡者占50%以上。透析患者經(jīng)校正后心血管疾病的病死率為普通人群的10~20倍(尤其是20~30歲年輕者)。即使腎功能僅為輕度減退,對(duì)許多心臟病的臨床預(yù)后也產(chǎn)生不良影響[1]。在終末期腎臟病(ESRD),左室肥厚和冠脈病變發(fā)生率分別為75%和40%,半數(shù)ESRD病人透析后兩年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死,死亡率也相應(yīng)升高[2]。近幾年來(lái),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CKD心臟病變的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)論,因此在治療上沒(méi)有獲得有效進(jìn)展,對(duì)癥治療也沒(méi)有從根本上降低CKD患者病死率。相比之下,祖國(guó)醫(yī)學(xué)運(yùn)用“心腎相關(guān)”理論對(duì)腎臟與心臟之關(guān)系做出完整闡釋,指出兩者之間重要的相關(guān)性。這種“心腎相關(guān)”理論為CKD心臟病變?cè)谥委熒咸峁┝酥匾睦碚撘罁?jù),由此建立了CKD患者對(duì)中醫(yī)藥治療的信心。

    1 “心腎相關(guān)”生理聯(lián)系——心腎相交

    “心腎相關(guān)”是指心、腎在生理、病理、病證、治療上的相互聯(lián)系和影響。在生理方面,心與腎相互為用、相互制約的關(guān)系稱為“心腎相交”。“心腎相交”一說(shuō),一般認(rèn)為源于易學(xué)。《周易·泰卦》象曰:“天地交,泰?!碧?,六十四卦之一,乾下坤上,天地交,萬(wàn)物通,其志同。隨著時(shí)代的發(fā)展,唐代孫思邈在《備急千金要方》明確提出了心腎相交的理論,“夫心者火也,腎者水也,心腎相交,水火相濟(jì)”。由此可見(jiàn)心腎相交在中醫(yī)學(xué)理論中的本始含義為:心為火臟,腎為水臟,心腎相交,即陰陽(yáng)相和,故人體康泰[3]。心在五行屬火,位居于上而屬陽(yáng),腎在五行屬水,位居于下而屬陰。心腎陰陽(yáng)、水火、上下之間必須相互交通,即心火必須下降于腎,以助腎陽(yáng),共同溫煦腎水,使腎水不寒;而腎陰必須上濟(jì)于心,以滋心陰,共同涵養(yǎng)心陽(yáng),使心陽(yáng)不亢。元代朱丹溪在《格致余論》中進(jìn)一步闡釋:“人之有生,心為之火居上,腎為之水居下,水能升而火能降,一升一降,無(wú)有窮矣,故生意存焉”。

    隨著真陰真陽(yáng)學(xué)說(shuō)的興起,后世醫(yī)家對(duì)心腎相交有所發(fā)揮,理論日益完善。如明《慎齋遺書(shū)》中說(shuō):“蓋因水中有真陽(yáng),故水亦隨陽(yáng)而生至于心。蓋因火中有真陰,故火亦隨陰而降至于腎。”“升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真陰真陽(yáng)也”[4]。至此心腎相交理論可以概括為:心屬火居上,其性屬陽(yáng),陽(yáng)中寓陰;腎屬水居下,其性屬陰,陰中寓陽(yáng)。在生理情況下,心火在其內(nèi)所寓真陰的牽掣下,下助腎陽(yáng),使腎水不寒;腎水在其內(nèi)所寓真陽(yáng)的鼓動(dòng)下,上濟(jì)心陰,心腎之陰共同抑制心陽(yáng),使心火不亢,以共同來(lái)維持人體生理狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)平衡。

    2 “心腎相關(guān)”病理聯(lián)系——心腎不交

    然而這種動(dòng)態(tài)平衡一旦失調(diào)就會(huì)出現(xiàn)心腎失交。根據(jù)“心腎相關(guān)”理論,腎病日久必將累及于心,使心臟受累。心臟受累又可以反過(guò)來(lái)加重腎臟疾病,以致最后出現(xiàn)心腎同病的病理狀態(tài)。在臨床上將慢性腎病并發(fā)心臟病變分成以下4種證型:

    2.1 水旺乘火型 是指腎水對(duì)心火克制太過(guò)而表現(xiàn)出的病癥,如上所言腎主水,對(duì)人體水液的調(diào)節(jié)和代謝有著相當(dāng)大的作用,然若腎陽(yáng)虛衰不能化氣以行水,使水上乘,水液四犯。犯于肌膚則腫,犯于心則悸,甚則水液痹阻心脈致喘息不能臥,面色青紫,小便不利等癥。故在治療方法上常以溫腎陽(yáng)以制水。

    2.2 水枯火旺型 是指腎水不足,不足以制心火,以至于心火相對(duì)亢盛的一種現(xiàn)象。腎水枯竭不能上濟(jì)心火,繼使心火亢進(jìn)于上,此型多見(jiàn)于久病失調(diào)或房勞過(guò)度而導(dǎo)致腎陰虧于下,心火亢于上的病癥,癥見(jiàn)腰膝酸軟,骨蒸潮熱,耳鳴耳聾,心悸怔忡,失眠多夢(mèng),健忘等,故其治療的重點(diǎn)在于通過(guò)滋補(bǔ)腎陰,以制心火。

    2.3 水火獨(dú)旺型 是指腎陽(yáng)不足,蒸化無(wú)力,不能化氣以行水,上滋心火,使火不歸元,浮陽(yáng)上擾,心火亢盛,臨床表現(xiàn)為畏寒惡熱、身熱煩躁,心悸、失眠、健忘,口舌糜爛,口渴,口干苦,腰部冷痛,脛膝發(fā)涼,小便清長(zhǎng),腰膝冷,舌質(zhì)淡紅,脈虛為特征。故治療方法常為溫腎陽(yáng)降心火。

    2.4 水火俱虛型 本證多指的是心腎陽(yáng)虛型,是由于心、腎陽(yáng)氣相互虧虛而造成。一般正常下,心腎之陽(yáng)協(xié)同共運(yùn),以溫煦臟腑,運(yùn)行血脈,氣化津液等,若久病不愈或勞倦內(nèi)傷,使心陽(yáng)虛影響至腎陽(yáng)虛,或腎陽(yáng)虛影響至心陽(yáng)虛,使之心腎之陽(yáng)兩虛。臨床多見(jiàn):形寒肢冷,心悸怔忡,尿少身腫,身倦欲寐,唇甲青紫等癥。在治療上宜溫補(bǔ)心腎,以利水消腫[5]。

    綜上認(rèn)為,心腎相交是對(duì)心腎二臟生理功能的高度概括,具體實(shí)現(xiàn)途徑是心腎之氣的升降相交,在此過(guò)程中心腎陰陽(yáng)和水火完成各自的相交。這3個(gè)方面是互相聯(lián)系互相影響的,只有3個(gè)方面都協(xié)調(diào)平衡,才是心腎相交,如果任何一方的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞,均會(huì)導(dǎo)致心腎失交。而心腎失交也是心腎二臟失去協(xié)調(diào)關(guān)系的具體病理表現(xiàn)。心腎不交,重則必陰陽(yáng)離決而亡,“下厥上竭”及“陰下竭,陽(yáng)上厥”等即是。所以通過(guò)靈活運(yùn)用心腎相關(guān)理論,臨床上治療慢性腎病心臟病變具有十分重要的意義。

    3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“心腎相關(guān)”的認(rèn)識(shí)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也將腎臟與心臟稱為一對(duì)“難兄難弟”,造成腎、心血管疾病預(yù)后如此密切關(guān)系的原因眾多,血流動(dòng)力學(xué)、代謝、貧血、內(nèi)皮損傷等是其主要原因。

    眾所周知,腎臟是維持正常體液容量及成分的重要器官,在機(jī)體為適應(yīng)內(nèi)環(huán)境或外環(huán)境變化時(shí),心臟受眾多神經(jīng)、體液因素的調(diào)節(jié),再通過(guò)不斷改變搏出容量、節(jié)律等,從而適應(yīng)各種改變。然而,心臟這種功能的改變往往需要正常腎臟功能作為背景而完成。當(dāng)腎功能減退時(shí),這種參與心臟功能調(diào)節(jié)能力必然下降,從而在負(fù)荷嚴(yán)重時(shí)心肌負(fù)荷就不能有效通過(guò)腎臟得以調(diào)節(jié),以致容易受損。其中腎病時(shí)常發(fā)生的嚴(yán)重高血壓則為心臟容易受損的一個(gè)重要因素。

    腎臟疾病時(shí)也可以出現(xiàn)各種代謝障礙,其中多種異常脂質(zhì)代謝檢出率可達(dá)75%以上。此外高甲狀旁腺激素、高磷血癥、過(guò)飽和的鈣磷沉積及與血管硬化有關(guān)的同源型半胱氨酸聚積,又都為心血管病變創(chuàng)造了基礎(chǔ)[6]。腎臟病時(shí)大量積聚的趨炎癥介質(zhì),包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及高活躍的腎素、血管緊張素系統(tǒng)等,都極易促使心血管病變,其最早可能表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)重塑、左室質(zhì)量指數(shù)增加,進(jìn)而則可發(fā)展為心衰、心肌梗死、腦卒中。

    微量白蛋白尿既是腎臟損害的指標(biāo),也是心血管損害的重要標(biāo)志。一般認(rèn)為微量白蛋白尿?yàn)槟I臟血管內(nèi)皮損傷而致蛋白漏出,因此在腎臟血管內(nèi)皮損害的同時(shí),實(shí)際上全身血管內(nèi)皮也同樣損傷,而心、腎病變時(shí),氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物大量形成,顯然是造成了內(nèi)皮損害的最主要共同基礎(chǔ)[7]。

    4 運(yùn)用“心腎相關(guān)”確立治療大法

    4.1 心腎同治,本標(biāo)兼顧 慢性腎病心臟病變病證雖然時(shí)有偏重,但畢竟為心腎同病,不同于虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之的一般處理方法。原則是:補(bǔ)心須實(shí)腎,補(bǔ)腎須實(shí)心;既要瀉又要交,既要補(bǔ)又要通。在《慎齋遺書(shū)》中曾有這樣的記載:“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎,使腎得升,欲補(bǔ)腎者須寧心,使心得降……乃交心腎之法也”[8]。故在臨床上治療腎病的同時(shí)須根據(jù)不同證型佐以養(yǎng)心之品,實(shí)為真諦。

    4.2 運(yùn)轉(zhuǎn)中樞,交礴陰陽(yáng)氣機(jī)升降 脾胃為中樞,脾之升、胃之降亦有助腎水之升、心火之降,調(diào)治中焦,使脾胃升降而助水火交通。筆者認(rèn)為,通過(guò)建立中氣,充實(shí)心腎之法,用于治療CKD心臟病變,可以起到重要的輔助作用,心腎陰陽(yáng)都有賴后天充養(yǎng),因而建立中氣,使氣血得生,則心腎陰陽(yáng)亦得補(bǔ),如是心腎得濟(jì),中氣不虛,升降有序,心腎可得交通。誠(chéng)如葉天士所云:“立建中湯,急建中氣,神復(fù)食增而津血旺,以致充血生津,而復(fù)其真元之不足,蓋舍此別無(wú)良法”。

    [1]Boerrigter G,Burnett C.Cardiorenal Syndrome in Decompen-sated Heart Failure:Prognostic and Therapeutic Implications Current[J].Heart Failure Reports,2004(1):113-120.

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    [3]鄭紅斌.心腎相交的理論淵源[J].中醫(yī)函授通訊,1999,18(1):19-20.

    [4]高艷霞,朝桂仙.淺析心腎相交[J].山西中醫(yī),1998,14(5):6-8.

    [5]陳政光.淺論心腎不交[J].中醫(yī)藥研究,2001,17(1):55-56.

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