31例椎間盤源性下腰痛的診斷及治療分析

，，指導(dǎo)：

(1.新疆醫(yī)科大學(xué) 29期研究生，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

下腰痛是目前最困擾人類的常見(jiàn)疾病之一[1]，而由間盤本身引起的下腰痛(即椎間盤源性下腰痛)占50%以上。筆者自2006年10月～2008年10月采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療椎間盤源性下腰痛31例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男22例，女9例；年齡25～50歲;病程5個(gè)月～2年。臨床表現(xiàn)：以腰臀部疼痛為主，3例病人有大腿外側(cè)疼痛，疼痛與神經(jīng)根定位不相符；腰椎MRI檢查示間盤各間隙分布：腰3/4間隙4例，腰4/5間隙28例，腰5/骶1間隙26例，其中纖維環(huán)后方有高信號(hào)的(HIZ)49例；以上病例均排除腰椎峽部裂等疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)椎間盤作為源性疼痛應(yīng)滿足的3個(gè)條件：(1)造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變。(2)誘發(fā)痛與平時(shí)類似或一致。(3)至少有一陰性對(duì)照間盤。造影劑選用歐乃派克。造影方法：患者俯臥下腹墊枕，選用18G針從側(cè)路(正中棘突間旁開8cm，角度斜開45°)進(jìn)，在G型臂線透視下定位，從關(guān)節(jié)突外前進(jìn)(斜位片示)，針尖至正中(正位片示穿刺針到達(dá)終板中點(diǎn)位置)，后注入造影劑。

造影劑注入劑量2.5～3.5 mL不等，造影后誘發(fā)復(fù)制疼痛，患者所誘發(fā)出來(lái)的疼痛的性質(zhì)部位跟造影前基本相符；透視下見(jiàn)髓核(造影劑)形態(tài)不規(guī)則，呈放射形，同心圓形，及橫貫形等,8例有造影劑外溢，與正常的椎間盤棉球形、雙極形、長(zhǎng)方形、漢堡狀相區(qū)別。造影誘發(fā)疼痛同時(shí)有一陰性椎間盤對(duì)比，以上病例符合椎間盤源性下腰痛的診斷。

2 治療方法

2.1 內(nèi)服 遵循“不通則痛”機(jī)理，以活血舒筋通絡(luò)補(bǔ)肝腎為法，立方活血祛痛湯：丹參20 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，肉桂9 g，桑寄生12 g，延胡索9 g，地龍12 g，川續(xù)斷12 g，狗脊12 g，香附9 g，黃芪12 g，茯苓9 g，甘草6 g，水煎服，每次100 mL，2次/d。

2.2 外用 活血化瘀藥膏外敷加TDP理療，2次/d，加以圍腰制動(dòng)；同時(shí)行間盤外注射，在疼痛較重側(cè)平患椎間隙，即沿造影穿刺路線,進(jìn)入病變椎間盤的后外緣近椎間孔處(經(jīng)透視下證實(shí)),回抽無(wú)血及腦脊液后注入藥物混合液約15 mL(2%利多卡因及醋酸潑尼松龍5 mL、維生素B1100 mg，維生B120.5 mg，加生理鹽水至10 mL)，注藥后臥床休息20 min，每周1次。3周為1個(gè)保守療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

采用Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)8例，良12例，差3例，優(yōu)良率87%。全部隨訪，時(shí)間6月～12月，平均8月。

4 討論

上世紀(jì)50年代開始間盤造影作為診斷腰椎間盤突出癥的方法，其后發(fā)現(xiàn)在造影過(guò)程中出現(xiàn)了坐骨神經(jīng)痛及與原先類似的下腰痛，因而提出疼痛的來(lái)源是否在間盤，但因缺少科學(xué)支持且造影過(guò)程中存在主觀因素較大，一直存在爭(zhēng)議。如按普遍認(rèn)同的金標(biāo)準(zhǔn)即行椎間盤造影，為了誘發(fā)疼痛并與一陰性椎間盤對(duì)比，間接對(duì)陰性椎間盤進(jìn)行了破壞，并有可能成為間盤突出的誘發(fā)因素，在行椎間盤造影過(guò)程中，大多患者緊張，側(cè)路進(jìn)針可因患者緊張肌張力大無(wú)法進(jìn)針，且如不是為了手術(shù)治療，只為單純的診斷或保守治療，患者一般不愿意接受。在行椎間盤造影過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)MRI提示椎間盤后緣的T2加權(quán)象高信號(hào)高亮點(diǎn),此椎間盤在造影過(guò)程中全部誘發(fā)出疼痛,即說(shuō)明MRIT2加權(quán)象所顯示纖維環(huán)后方的高信號(hào)可診斷間盤源性下腰痛。

1992年Aprill等[2]首先報(bào)道HIZ和下腰痛患者腰椎間盤造影陽(yáng)性有明顯的相關(guān)性。而Schellhas和Lam等[3-4]認(rèn)為MRI顯示的椎間盤后緣高信號(hào)是椎間盤纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性下腰痛的影像學(xué)標(biāo)志。Horton等[5]指出MRI上單節(jié)段間盤信號(hào)減低及后纖維環(huán)出現(xiàn)HIZ可不必行椎間盤造影。行椎間盤造影的31例中，其中26例出現(xiàn)了HIZ,出現(xiàn)率高達(dá)84%，我院使用的是德國(guó)西門子ESPREE1.5T機(jī)子，如采用不同的層面,對(duì)椎間盤進(jìn)一步薄層掃描，變換核磁參數(shù)，在間盤后緣行多個(gè)角度層面掃描，況且隨著影像技術(shù)發(fā)展，用MRI來(lái)代替椎間盤造影而診斷椎間盤源性下腰痛是完全有可能的。

由于椎間盤是個(gè)無(wú)血管的組織，完全依靠濃度梯度滲透完成正常代謝，病變的椎間盤本身影響椎間盤營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，加之椎間盤退變之后會(huì)導(dǎo)致局部毛細(xì)血管循環(huán)不暢；因此，對(duì)椎間盤源性下腰痛行保守治療時(shí)，主要以疏通血管促進(jìn)新陳代謝，中西醫(yī)結(jié)合療法效果尤為明顯，“痹者閉也”氣血不通運(yùn)行不暢，產(chǎn)生氣滯血瘀，出現(xiàn)“腰痛拘急，牽引腳足”等癥狀，采用活血藥物，局部推拿按摩促進(jìn)血液循環(huán)及針灸以活絡(luò)，均有疏通細(xì)小血管的作用，且療效佳；由于纖維環(huán)的破裂，髓核中所含的炎癥介質(zhì)可滲透至纖維環(huán)外刺激神經(jīng)，加之局部血管因椎間盤退變循環(huán)不暢可致支持營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管廢物代謝不暢刺激神經(jīng)引起疼痛，報(bào)道說(shuō)在髓核內(nèi)外行注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎作用的藥物，作者采用神經(jīng)根出口處注射消炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，此內(nèi)外結(jié)合，療效甚佳。因此，作者亦用上法治療間盤輕度突出且癥狀較輕者，療效明顯。

由于椎間盤源性下腰痛的發(fā)生機(jī)制未明確,MRI成為診斷椎間盤源性下腰痛的標(biāo)準(zhǔn)還有待研究，但造影有創(chuàng)性及主觀性是不能被接受的；就目前看好的椎體間融合術(shù)還存在諸多爭(zhēng)議，如融合對(duì)上下椎體間影響、殘留刺激等，是否可通過(guò)保守的方法一樣達(dá)到手術(shù)的療效。

[1]Andersson GR.Acta Orthop Scand[J].Suppl,1998(281):28-31.

[2]Aprill C,Bogduk N.High-intensity Zone:a Diagnostic Sign of Painful Lumbar Disc on Magnetic Resonance Imaging[J].Br J Radiol,1992,65(773):361-369.

[3]Schellhas KP,Pollei SR,Gundry CR,et al.Lumbar Disc High-in-tensity Zone:Correlation of Magnetic Resonance Imaging and Discography[J].Spine,1996,21(1):79-86.

[4]Lam KS,Carlin D,Mulholland RC,et al.Lumbar Disc High-inten-sity Zone:the Value and Significance of Provocative Discography in the Determination of the Discogenic Pain Source[J].Eur Spine J,2000,9(1):36-41.

[5]Horton W,Daftar T.Which Disc as Visualized by MRI is Actually a Source of Pain[J].Spine,1992,17(6):51-64.