巨球蛋白血癥腎損害1例

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(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

巨球蛋白血癥于1944年被瑞典學者Waldenstrom所發(fā)現(xiàn)，故又稱華氏巨球蛋白血癥(WM)，是B細胞引起的體液免疫系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織分類系統(tǒng)定義為“淋巴漿細胞樣淋巴瘤”，是來自B細胞具有合成和分泌IgM能力的淋巴樣漿細胞惡性增殖性疾病。本病良性進展者生存期為10年，惡性者為3年。主要表現(xiàn)為骨髓中有漿細胞樣淋巴細胞浸潤，并合成單克隆IgM，臨床上較少見[1-3]。

1 病案舉例

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手多發(fā)性紫斑，按之不褪色，搔抓后滲血，伴有口腔血泡樣潰瘍，鼻腔出血，當時未予正規(guī)治療。后上述癥狀反復發(fā)作，曾先后兩次住院采用FC和瘤可然方案化療治療。此次因雙手多發(fā)性紫斑，搔抓后滲血，全身浮腫，按之凹陷，尤以雙下肢為甚。胸悶心慌偶作，時有咳嗽，尿量減少，24 h尿量約1 000 mL，尿中無泡沫，血壓低，肺部感染入住我院。體檢：體溫：36.5℃，心率：78次/min，脈搏：20次/min，血壓：90/70 mmHg。神志清，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，查體合作，應答切題，全身多發(fā)性紫斑，皮下出血點，皮溫正常，彈性差，按之凹陷，顏面輕度水腫，口唇發(fā)紺，聽診左下肺呼吸音低，兩肺底聞及明顯濕性口羅音，叩診心臟濁音界擴大，心率78次/min，律齊，腹平軟，肝腫大，肋下5 cm可觸及，有輕度壓痛，脾臟肋下未及，Murphy征陰性，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音亢進，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：角膜反射等生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。舌淡紅，苔膩，脈數(shù)。輔助檢查：免疫8項示IgG 4.7 g/L、IgA 0.73 g/L、IgM 37.7 g/L、CRP 17.1 mg/L，B超示：肝腫大、腹水、門靜脈13 mm。胸腹部CT：左側(cè)肺尖陳舊灶，右下肺感染伴膨脹不全可能，兩側(cè)胸腔大量積液及右側(cè)斜肋積液，兩側(cè)胸膜增厚，心包積液，肝臟腫大、肝臟多發(fā)小囊腫。尿常規(guī)：尿蛋白，血生化示：肝酶正常，AKP 192.4 U/L、Y-GT 64.9 U/L、TP 51.9 g/L、ALB 17.6 g/L、GLB 34.3 g/L。凝血全套示PT 15.2 s、INR 1.27、APTT 37.1 s、FIB 3.25 g/L、TT 16.4 s、D-2聚體1.96 mg/L，尿蛋白電泳示：白蛋白95.8%、球蛋白4.2%。血清蛋白電泳示：ALB32.5%、α13.3%、α210.3%、β 43.6%、Y 10.3%，血K鏈：169 mg/dL，L鏈：1 050 mg/dL。尿K鏈：3.49mg/dL，尿L鏈：31.6 mg/dL。流式細胞報告CD19+細胞表達較高，骨髓穿刺示：成熟漿細胞14.4%，粒：紅=1.45，成熟紅細胞呈緡錢狀排列。腎穿刺活檢示：系膜增生性腎小球病變，24 h尿蛋白定量5.57 g?；颊咭蚍N種原因拒絕化療，入院后給予免疫抑制、抗炎、降低血液黏稠度、擴容、升高血壓、益腎清利活血化痰等綜合治療后，患者終因心衰、低血容量、低血壓休克而死亡。

2 討論

本例以全身多發(fā)性紫斑1年，全身浮腫1月為主訴入院，合并有淋巴樣漿細胞浸潤多臟器引起的肝腫大、腹水、心包積液、腎臟損害、肺部感染，同時有IgM增高引起的高黏滯、出血、感染，骨髓穿刺示：淋巴樣漿細胞升高，符合《血液病診療指南》[3]巨球蛋白血癥診斷。其原因主要是(1)腎臟淋巴細胞樣浸潤。(2)高黏滯。(3)淀粉樣變。(4)免疫介導的腎小球腎炎。治療主要有：(1)血漿置換療法。(2)化療(烷化劑為基礎的治療和核苷類似物為基礎的治療)。(3)單克隆抗體治療。(4)放射免疫結合療法。(5)生物治療。(6)造血干細胞移植。(7)切脾。筆者建議，(1)對于較年輕的、身體基礎條件好的患者，可選擇干細胞移植，但移植前應避免使用核苷類藥物。(2)高黏滯綜合征患者，尤其出現(xiàn)昏迷時，血漿置換是首選的治療。(3)不適合干細胞移植者，有兩種情況：需要立即控制癥狀時首選核苷類藥物，包括氟達拉賓及克拉屈濱，不需要立即控制癥狀時，有血細胞下降者，首選單抗(美羅華或CD22單抗)，無血細胞下降者，可選用烷化劑或單抗。(4)經(jīng)濟條件允許情況下，可選用放射性核素標記的單抗治療。(5)生物治療作為輔助治療可以與其他治療同時進行，選用沙利度胺及其衍生物。(6)復發(fā)無效者可選用蛋白酶體抑制劑。WM臨床表現(xiàn)多樣，且病情較重，生存期一般較短，臨床遇到此類疾病，用單一方法治療無效時，就要多考慮系統(tǒng)性疾病，反復多部位骨髓穿刺，及作免疫固定電泳以排除WM這種少見疾病，以避免誤診漏診。

[1]王海燕.腎臟病學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:89.

[2]孫麗霞,王金鎧.原發(fā)性巨球蛋白血癥的診治進展[J].臨床薈萃,2006,21(6):439.

[3]唐錦治.血液病診療指南[M].北京:科學出版社,1999:5.