中醫(yī)藥治療糖尿病腎病

，，，指導：

(1.陜西中醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科，陜西 西安 710001)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，亦是導致慢性腎衰竭的原因之一，是糖尿病患者死亡的主要因素。目前現(xiàn)代醫(yī)學除控制血糖、血壓等基礎治療外，尚無有效的方法能防止DN的發(fā)生發(fā)展和惡化，所以研究中醫(yī)藥療法早期防治、延緩DN 的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。近年來，中醫(yī)藥治療DN 積累了一些經(jīng)驗，并顯示出其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)將有關文獻概述如下。

1 病因病機

DN屬于祖國醫(yī)學的“消渴”“水腫”等范疇，本虛標實為基本病機。本虛為氣陰兩虛，標實為痰濁、水濕、瘀血等，疾病不同發(fā)展階段，病機重點不同。倪青[1]認為，腎虛蒸騰氣化不利，升清降濁失職是本病發(fā)病關鍵，病機以脾腎氣虛為基礎，病位主要在腎，但與脾、肺、肝等臟腑密切相關，瘀血、痰濁、水濕是主要兼夾之邪。陳翠蘭[2]認為DN是在氣陰兩虛，陰虛燥熱的基礎上發(fā)展而來。孫煒[3]認為病機轉化特點是虛—燥—瘀，以脾腎虧虛到陰虛燥熱，再到瘀血阻絡逐步演變。南征[4]認為本病的發(fā)生是由消渴病日久，纏綿不愈，毒邪入絡，伏藏不去，或由于機體衰老，毒自內(nèi)生，或由稟賦不足，胎毒為患，循絡而行，傷陰耗氣，陰損及陽，致陰陽氣血失調(diào)，臟腑虧損，病變波及三焦、臟腑、經(jīng)絡，由以毒損腎絡為病機核心。陳大舜等[5]認為瘀血是導致DN的重要因素，貫穿于病程始終，認為本病基本病機為氣陰兩虛夾瘀，氣陰兩虛為本，瘀血阻滯為標，氣虛血行不暢成瘀，陰虛易生內(nèi)熱，灼液耗血成瘀，瘀阻腎絡而成DN；曾慶祥[6]認為瘀血是血液理化改變的基礎，與血黏度升高、高脂血證、血小板聚集增高有一定內(nèi)在聯(lián)系；李光善等[7]認為毒損腎絡是糖尿病腎病的病理基礎。

2 治療方法

2.1 辨證施治 中醫(yī)對DN的辨證分型、分期尚無統(tǒng)一標準。林蘭[8]將DN分為8型：肺胃兩虛型：方以補肺湯、益胃湯加減；心脾兩虛型：方以人參歸脾湯加減；脾腎氣虛型：方以六君子湯合六味地黃湯加減；肝腎陰虛型：方以杞菊地黃湯加減；脾陽不振、水濕內(nèi)停型：方以實脾飲加減；腎陽虧虛、水濕泛濫型：方以苓桂術甘湯合真武湯加減；陽虛水泛、濁毒上逆型：方以大黃附子湯加減；肝腎陰竭、虛風內(nèi)動型：方以羚角鉤藤湯加減。楊霓芝等[9]則分3期4型辨證治療。早期：燥熱陰虛型用白虎人參湯加味；氣陰兩虛型，生脈散合六味地黃湯加味。臨床期：脾腎陽(氣)虛型，用金匱腎氣丸加減。終末期：陽衰濕濁瘀阻型，藥用人參、山茱萸、澤瀉、桃仁、大黃等。仁愛華等[10]遵三焦理論分期治療DN。(1)早期DN，治療重點在上焦，宜溫心陽、益肺氣，方用苓桂術甘湯合生脈飲、甘草干姜湯治之。(2)臨床DN期，治療重點在中焦，宜溫脾陽、益中氣為主，方用溫脾湯合理中湯加減；氣短明顯加黃芪；有酮體加大大黃量。(3)腎功能失代償期，治療重點在下焦，治宜溫腎陽、益元氣，方用真武湯合大補元煎為主方。程益春[11]將糖尿病腎病分期并予辨證分型。初期：(1)脾腎兩虛，治宜健脾益氣、補腎固澀。(2)肝腎陰虛，治宜滋養(yǎng)肝腎、清火安神。中期：(1)脾腎陽虛，治宜溫補脾腎、利水泄?jié)帷?2)脾腎陽虛、血絡瘀阻，治宜益氣通腑活血。晚期：多為陰陽兩虛型，治宜陰陽雙補。徐延[12]將DN分為3型:肝腎氣陰兩虛型，治以滋補肝腎、益氣養(yǎng)陰，兼以活血；脾腎氣陽兩虛型，治以補益脾腎、利水消腫，兼以活血；心腎氣陽兩虛型，治以益氣養(yǎng)心、通陽利水，兼以活血。張庚良[13]對DN辨證論治分為氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰活血；脾腎陽虛型治以溫腎健脾、利水活血；心腎陽虛型治以益氣養(yǎng)心，瀉肺利水；陰陽兩虛型治以補陰陽、益氣固腎；濁毒內(nèi)阻型治宜清熱解毒、降濁和胃。

2.2 基本方加減 胡建萍[14]采用活血化瘀、健脾益氣、滋肺養(yǎng)腎，固攝精微之法，自擬丹芪益腎湯(丹參、黃芪各50 g，黨參、沙參、石韋各30 g，生地黃、山茱萸、澤瀉各15 g，水蛭3 g)隨證加減治療48例，顯效10例，有效31例。經(jīng)臨床觀察提示，丹芪益腎湯對早期DN蛋白尿的治療有較好的療效。周旭生[15]用自擬加減藿樸夏苓湯(藿香12 g，厚樸12 g，半夏12 g，茯苓15 g，砂仁5 g，淡豆豉10 g，丹參15 g，益母草15 g，白花蛇舌草20 g，酒大黃3 g。)治療DN患者32例，總有效率90.6%。林伍弟[16]用自擬糖腎平方(黃芪12 g，益母草15 g，蜈蚣5 g，杜仲15 g，雞血藤8 g，牛膝10 g，桃仁10 g，菟絲子8 g，冬葵子6 g，金剛刺5 g)治療本病39例，顯效8例，有效25例，無效6例，總有效率84.61%。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有較好的消除蛋白尿、改善腎功能，以及降脂、降糖作用，并能消除或減輕臨床癥狀，有效預防、控制、逆轉DN的自然進程，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。孫幼薇等[17]自制通脈降糖保腎湯(太子參、黃芪、川芎、澤瀉、牛膝各15 g，生地黃20 g，丹參、葛根、茯苓、益母草各30g，當歸、赤芍、黃連各10 g)，隨癥加減治療糖尿病腎病186例，顯效107例，有效68例，無效11例，總有效率94.09%。所有病例隨訪1～2年，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及加重。崔宇晨[18]用補腎活血方加減(黃芪、丹參各20 g，熟地黃、山藥、山茱萸各15 g，川芎、赤芍、益母草、當歸、水蛭、菟絲子各10 g)治療早期糖尿病腎病60例，顯效34例，有效22例，無效4例，總有效率93.3%。李玉忠等[19]以補腎固精法，用補腎固精湯加減(桑寄生20 g，桑螵蛸30 g，芡實10 g，金櫻子10 g，菟絲子10 g，山藥10 g，益智仁10 g，生黃芪20 g)，血瘀加益母草30 g，丹參30 g，水腫加茯苓20 g，澤蘭10 g，大便秘結加大黃10 g，治療本病60例，治療后24 h尿微量清蛋白排泄率、血β2微球蛋白均明顯降低。

2.3 單味中藥及提取物的治療 鐘生維等[20]用舒血寧(銀杏葉提取物)治療DN，每次2片，1日3次口服，30 d為1療程，結果病人的全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、血清三酰甘油、總膽固醇、24 h尿蛋白定量和尿蛋白排除率與治療前都有顯著的改善。表明銀杏葉提取物可降低血脂、血黏度，改善腎臟微循環(huán)，減少尿蛋白的排出，適用于防治糖尿病的早期腎損害。彭衛(wèi)華等[21]發(fā)現(xiàn)黃芪可改善早期DN患者的高灌注、高濾過狀態(tài)，能夠明顯減輕DN蛋白尿所致的低蛋白水腫，還可促進糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)合成，提高血漿蛋白水平。聶梅生[22]用刺五加注射液治療糖尿病腎病20例，使尿蛋白、尿潛血下降，以減輕腎臟損害，改善腎臟功能，有效率為90%。張征宇等[23]用三七總苷注射液治療糖尿病腎病33例，總有效率84.8%，可明顯改善患者的臨床癥狀，患者血β2-MG及尿PRO、β2-MG定量定性治療前后均有明顯下降且優(yōu)于對照組，提示該藥對糖尿病腎病患者腎功能具有保護作用。

3 結語

糖尿病腎病是臨床重癥、難癥，近年來中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究已取得可喜的進步，尤其以在改善臨床癥狀方面為著，可以延緩和減輕本病的發(fā)展。進一步加強中藥藥理研究，能更好、更快提高中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的臨床療效。

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