腦卒中康復(fù)中應(yīng)注意的問題

，指導(dǎo)：

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

腦卒中以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和多并發(fā)癥成為世界性健康問題之一，也成為醫(yī)學(xué)界研究和關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本文僅就在腦卒中康復(fù)中應(yīng)當(dāng)引起注意的某些問題，進(jìn)行初步的探討。

1 康復(fù)現(xiàn)狀

腦卒中的康復(fù)醫(yī)療從開始到目前得到國際社會(huì)的普遍認(rèn)可，并由發(fā)達(dá)國家率先深入研究，取得不菲成績。早期腦卒中康復(fù)包括消除水腫，離子通道，炎癥反應(yīng)恢復(fù)和再激化未損害的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[1]。隨后的康復(fù)是適應(yīng)新的情況，即腦卒中后遺癥對(duì)日常生活活動(dòng)的影響。早期康復(fù)(發(fā)病后很短的時(shí)間)利用神經(jīng)促通術(shù)為神經(jīng)再生提供可能，之后的康復(fù)以教育和心理學(xué)理論為根據(jù)，鼓勵(lì)患者適應(yīng)性反應(yīng)和心理應(yīng)對(duì)策略[2]。一些發(fā)達(dá)國家利用很小的費(fèi)用，將大量分散的患者和醫(yī)務(wù)人員集中到一個(gè)特定的病房區(qū)域，形成腦卒中康復(fù)單元，并成為獨(dú)特的醫(yī)療保健手段，為醫(yī)療界所關(guān)注[3]。腦卒中康復(fù)單元最顯著的特征是多學(xué)科的協(xié)同護(hù)理、悉心照料、專家建議和共同鍛煉[4-5]。我國結(jié)合本國國情，也在不斷探索適合中國國情的康復(fù)模式。如有人提出腦卒中的三級(jí)康復(fù)[6]的治療理念，因其可以幫助患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能，大大提高他們的日常生活能力和生活質(zhì)量，減少繼發(fā)合并癥的發(fā)生，而引起醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注。目前認(rèn)為腦卒中康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)多學(xué)科結(jié)合按不同階段進(jìn)行綜合性康復(fù)醫(yī)療[7]，予以相應(yīng)的治療措施，但仍有許多問題在臨床工作中容易被忽視和需要改進(jìn)。

2 注意問題

2.1 早期康復(fù)的重要意義 急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，時(shí)間就是生命。直接進(jìn)入腦卒中單元，優(yōu)化緊急醫(yī)護(hù)，使腦卒中后并發(fā)癥的出現(xiàn)降到最低，例如可以降低腦損傷后吸入性肺炎或脫水的發(fā)生[8]。許多國家已經(jīng)強(qiáng)調(diào)腦卒中作為醫(yī)療急癥需要緊急入院[1]。這就意味著腦卒中康復(fù)對(duì)于絕大多數(shù)患者而言應(yīng)當(dāng)在入院時(shí)就開始了。而我國對(duì)早期康復(fù)治療重視力度不夠，往往錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。腦卒中急性期的及時(shí)有效的緊急護(hù)理很重要[9-10]，并應(yīng)意識(shí)到安全和循序漸進(jìn)的重要性[11]。

2.2 社區(qū)康復(fù)的重要性 “出院”并不意味著腦卒中康復(fù)治療的結(jié)束[12]，而是社區(qū)康復(fù)的開始。社區(qū)康復(fù)[13]成為對(duì)患者的一種支持，可以隨時(shí)提醒和幫助患者適應(yīng)社區(qū)環(huán)境，根據(jù)患者不同情況制定科學(xué)的訓(xùn)練方法，并根據(jù)其實(shí)際情況，安排力所能及的娛樂活動(dòng)和社交活動(dòng)，如聽音樂、下棋等，充實(shí)患者的生活情趣，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，加速患者的社會(huì)回歸率。

2.3 持之以恒，堅(jiān)持長期鍛煉 腦卒中康復(fù)單元可以降低死亡率和降低殘疾，已得到普遍認(rèn)可[14]。有組織的腦卒中康復(fù)治療在非專業(yè)的康復(fù)病房中很可能降低療效[4]，但仍然有效。有研究表明改善預(yù)后的時(shí)間可以持續(xù)到腦卒中后5年[4，15]；并有人證實(shí)腦卒中康復(fù)單元的療效甚至可以持續(xù)10年有效[16-17]。因此，如何持之以恒的開展腦卒中康復(fù)工作，也是我們需要面對(duì)的問題。

2.4 重視針灸在康復(fù)治療中的重要作用 在早期康復(fù)上，有些人認(rèn)為，急性期過后，才能進(jìn)行針灸等治療，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以早期進(jìn)行針刺。熊杰等[18-19]利用醒腦開竅針刺法研究其在不同時(shí)期介入對(duì)患者神經(jīng)功能缺損的影響，認(rèn)為超早期針刺介入在療效、神經(jīng)功能、肌力的恢復(fù)方而有其明顯的臨床價(jià)值。郭元琦[20]結(jié)合三級(jí)康復(fù)治療的理念，提出分期整體針灸法的理念，綜合多種腦卒中偏癱常用針刺手法，配合相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練，形成了以針灸為主綜合干預(yù)的中醫(yī)康復(fù)醫(yī)療模式。

同時(shí)，在臨床應(yīng)用中，亦應(yīng)將傳統(tǒng)的針灸治療有機(jī)的應(yīng)用于康復(fù)治療的全過程。目前單純康復(fù)治療往往造成軟癱期不能有效的進(jìn)行預(yù)防性治療，而進(jìn)入硬癱期，又常由于疼痛、活動(dòng)受限，使患者的自主性康復(fù)不同程度降低，不能有效調(diào)動(dòng)其鍛煉的熱情。針灸的“雙向調(diào)節(jié)”及“良性調(diào)節(jié)”作用彌補(bǔ)了康復(fù)治療的這一無可避免的缺憾，使之更好的向良性方向發(fā)展，并使兩者相輔相成，同時(shí)根據(jù)偏癱的不同階段來設(shè)計(jì)針灸處方，以使其更有利于肢體功能的恢復(fù)[21]。

2.5 心理康復(fù)治療貫穿始終[22-26]腦卒中作為一種心身疾病，不僅需要藥物和綜合性的康復(fù)措施治療，而且更需要及時(shí)正確地進(jìn)行心理干預(yù)。在臨床實(shí)踐中，在實(shí)施綜合康復(fù)治療的同時(shí)，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，在康復(fù)治療中情緒反應(yīng)平穩(wěn)，有利于促進(jìn)整體康復(fù)進(jìn)程。

3 小結(jié)

觀察發(fā)現(xiàn)：那些接受有組織化住院治療的患者(如在腦卒中單元中提供多學(xué)科專家小組)較沒有接受專家治療的患者(如僅提供醫(yī)療上的監(jiān)護(hù))在腦卒中1年后可以在家中更活躍、獨(dú)立、有生命力[4]。卒中單元并非單一的治療手段,而是一種綜合治療的理念。如何依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合臨床研究，形成中醫(yī)藥、康復(fù)訓(xùn)練、飲食、心理、健康教育等療法的一套腦卒中綜合治療體系，仍是我們需要進(jìn)一步探討的問題；在治療的同時(shí)，如何有效預(yù)防復(fù)發(fā)及降低腦卒中病的發(fā)病率也是值得進(jìn)一步思考和總結(jié)的；如何在全國范圍內(nèi)開展和促進(jìn)卒中單元的發(fā)展，并使其符合中國國情，具有中國特色，亦需要進(jìn)一步的研究和探討。

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