從抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用探討臨床藥師用藥思路

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(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130022；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130022；3.吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春 100041)

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢、編寫臨床藥訊等內(nèi)容，深入臨床，跟隨醫(yī)生查房，為患者建立藥歷，及時(shí)給醫(yī)生、護(hù)士、患者提供藥學(xué)服務(wù)咨詢等一系列參與臨床治療的工作，才是真正意義上的臨床藥師工作?？鼓[瘤藥物品種繁多，作用機(jī)理復(fù)雜，臨床應(yīng)用問題多，適合開展臨床藥學(xué)工作。在臨床實(shí)踐中做醫(yī)生用藥的參謀者、做護(hù)士用藥的指導(dǎo)者、做患者用藥的教育者這一思路，能成為臨床藥師融入臨床治療工作的切入點(diǎn)，較好地和醫(yī)生、護(hù)士、患者進(jìn)行溝通，發(fā)揮臨床藥師的作用，現(xiàn)結(jié)合工作思路與各位同行共同探討。

1 注重掌握藥品說明書，做好醫(yī)生的用藥參謀

臨床藥師深入臨床，是虛心向醫(yī)生學(xué)習(xí)，積累臨床用藥知識和補(bǔ)充醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的重要過程，也是醫(yī)生了解臨床藥師的途徑。抗腫瘤藥物治療的化療方案復(fù)雜，一種腫瘤的治療有不同的化療方案，相同的化療方案應(yīng)用藥物的劑量也不同。醫(yī)生要根據(jù)患者的病情制訂個(gè)體化療方案，臨床藥師缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)生選擇的化療方案難以提出異議。但是由于專業(yè)上的差異，醫(yī)生選擇化療方案時(shí)往往重視抗腫瘤藥物的適應(yīng)癥、療效，而對抗腫瘤藥物的理化性質(zhì)、藥物相互作用、藥代動力學(xué)等方面知識欠缺，臨床藥師就可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，注重掌握藥品說明書上有關(guān)藥物用法用量、藥物相互作用、藥代動力學(xué)等內(nèi)容，主動協(xié)助醫(yī)生選擇合理的用藥方法，防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生。例如;藥品說明書上標(biāo)明順鉑的溶媒是0.9%氯化鈉溶液，而卡鉑的溶媒是5%葡萄糖溶液；表柔比星的溶媒是0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液，而砒柔比星的溶媒只能是5%葡萄糖溶液。臨床上，醫(yī)生容易忽略同類藥物使用不同溶媒的問題，醫(yī)囑中卡鉑、砒柔比星都有選擇0.9%氯化鈉溶液做溶媒的情況。

臨床藥師要提醒醫(yī)生：溶媒選擇不正確，可能會導(dǎo)致藥品的溶解度降低，出現(xiàn)沉淀物或絮狀物等現(xiàn)象，給患者造成藥源性傷害。甲氧氯普胺是傳統(tǒng)的止吐劑，常用于化療后加強(qiáng)止吐作用，但禁用于乳腺癌化療患者。因?yàn)榧籽趼绕瞻芬淄高^血腦屏障，作用于中樞多巴胺受體引起錐體外系不良反應(yīng)，刺激催乳素釋放，進(jìn)而促進(jìn)乳腺組織增生和促使乳腺分泌造成乳腺癌患者乳房脹痛。胃動力藥多潘立酮也是通過作用于多巴胺受體起效，雖然不透過血腦屏障，但也能提高血清催乳素水平引起乳房脹痛，同樣禁用于乳腺癌化療患者。[1]

臨床能見到乳腺癌患者應(yīng)用甲氧氯普胺止吐，多潘立酮緩解胃消化不良的醫(yī)囑，臨床藥師要隨時(shí)關(guān)注醫(yī)囑，對藥物的相互作用給予醫(yī)生藥學(xué)專業(yè)化建議，避免不合理的聯(lián)合用藥。抗腫瘤藥物的藥物動力學(xué)數(shù)據(jù)復(fù)雜，臨床藥師要多花時(shí)間計(jì)算，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者肝、腎功能給予正確的劑量[2]。

2 關(guān)注用藥細(xì)節(jié)問題，做好護(hù)士的用藥指導(dǎo)

抗腫瘤藥物的給藥途徑主要是靜脈給藥，藥物配制與輸注辦法對其療效、毒副反應(yīng)起著重要影響。針對抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用過程中遇到的問題，臨床藥師要定期舉行護(hù)士人員的藥學(xué)知識講座，指導(dǎo)護(hù)士合理用藥，達(dá)到提高藥物療效，降低毒副反應(yīng)的目的。具體指導(dǎo)內(nèi)容包括： (1)抗腫瘤藥物配制時(shí)要嚴(yán)格按規(guī)范操作； (2)抗腫瘤藥物配制方法要正確掌握； (3)抗腫瘤藥物輸注速度、輸注方法要準(zhǔn)確掌握； (4)抗腫瘤藥物輸注順序要明確； (5)抗腫瘤藥物輸注時(shí)藥液外滲要及時(shí)處理等。

3 主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，做好患者的用藥指導(dǎo)

臨床藥師要克服心理障礙，大膽和患者溝通。從藥物使用角度，主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，幫助患者解決藥物治療過程中的疑惑，在融洽的氛圍里，做好患者的用藥指導(dǎo)。

首先，讓患者了解化療的特殊性，積極配合治療。如對靜注紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑等藥物的患者，須告知靜注過程中不得隨意調(diào)控滴注速度，以防造成藥物不良反應(yīng)；對靜注表柔比星、長春瑞濱等刺激性強(qiáng)的藥物的患者，須告知感覺注射部位有疼痛、滲出等異常情況時(shí)，要及時(shí)呼叫護(hù)士處置，減小藥物損傷。

其次，給患者耐心講解化療藥物可能帶來的副作用，使其能正確對待。如化療后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，須給患者講清不能完全依靠止吐藥解除痛苦，止吐藥也有副作用，鼓勵(lì)患者以頑強(qiáng)的毅力，少食多餐度過反應(yīng)期；對化療后脫發(fā)嚴(yán)重的患者，須安慰患者不要顧慮重重，停藥后頭發(fā)會再生如初。

最后，提醒患者化療后，使免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，機(jī)體抵抗力下降，要盡量避免感染，按時(shí)復(fù)查血常規(guī)。對白細(xì)胞減少的患者，推薦合適的升白細(xì)胞藥物。還有必要向患者介紹營養(yǎng)膳食，幫其選擇高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保證機(jī)體處于良好狀態(tài)，堅(jiān)持完成化療的全部療程。

根據(jù)患者病情和心理特點(diǎn)進(jìn)行的用藥教育，可以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療。

[1]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:290,291,653,505.

[2]劉 群,王海蓮.靜脈化療藥物配制的影響因素及不良反應(yīng)防治措施[J].中國藥師,2007,10(1):83-84.