我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的模式選擇與立法探討

楊　琳

摘 要：我國已建立起醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，但目前運(yùn)行狀態(tài)不佳，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會化承擔(dān)的目的。結(jié)合該現(xiàn)狀提出我國應(yīng)當(dāng)建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。針對強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國的構(gòu)建，提出相關(guān)立法建議和完善措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)

中圖分類號：D922 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3198（2009）03-0230-02

1 責(zé)任保險(xiǎn)的兩種模式

以責(zé)任保險(xiǎn)的效力基礎(chǔ)為標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任保險(xiǎn)的模式可以分為自愿責(zé)任保險(xiǎn)和強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)。

自愿責(zé)任保險(xiǎn)，是指投保人（被保險(xiǎn)人）和責(zé)任保險(xiǎn)人在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致而訂立的責(zé)任保險(xiǎn)合同。

強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，又稱為法定責(zé)任保險(xiǎn)，是指按照國家的法律規(guī)定，投保人（被保險(xiǎn)人）必須向保險(xiǎn)公司投保而成立的責(zé)任保險(xiǎn)。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)是基于法律特別規(guī)定而開辦的，所有應(yīng)當(dāng)投保的投保人都必須參加保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人必須予以接受，這種保險(xiǎn)不屬于自愿購買的保險(xiǎn)。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，它除了法定性和強(qiáng)制性外，還具有以下法律特征：(1)設(shè)立的目的不僅是為了通過分散風(fēng)險(xiǎn)的方式解脫被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，而且還是為了填補(bǔ)受害人的損害，使其得到快捷、公正的賠償。(2)保險(xiǎn)公司開辦此項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不以營利為目的。(3)保險(xiǎn)公司不得拒絕特定人群的投保。(4)保險(xiǎn)公司不得將該法定責(zé)任保險(xiǎn)與其他商業(yè)保險(xiǎn)捆綁銷售。(5)保險(xiǎn)金額與保費(fèi)由保監(jiān)會做出指導(dǎo)性規(guī)定，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展適時作出調(diào)整。

2 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的模式選擇

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行中采用何種模式，是一個具有爭議的問題，實(shí)踐做法也不一。目前，部分地區(qū)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)采用自愿投保方式；也有很多地方政府規(guī)章將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，如上海市自2002年9月1日開始，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以統(tǒng)保的形式在上海全面推行。2003年11月，深圳市以政府條例形式頒布規(guī)定，深圳市國有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得相應(yīng)資格的各級各類從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，必須參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。北京市規(guī)定北京市行政區(qū)域內(nèi)所有國有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須采取強(qiáng)制性投保。此外，沈陽、南京等地也在醞釀出臺類似的規(guī)定或意見。

本文認(rèn)為，我國應(yīng)當(dāng)建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的行政法規(guī)予以明確規(guī)定。其理由如下：

首先，推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，可以切實(shí)保障受害人的賠償利益。強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，是國家對某些特殊危險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵤┑囊环N經(jīng)濟(jì)上的預(yù)防措施，目的在于救濟(jì)可能發(fā)生的受害人，避免因危險(xiǎn)物或危險(xiǎn)活動引起的損害釀成重大社會問題。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是國家為防備因醫(yī)療行為造成損害的社會性救濟(jì)措施，它的推行有利于對受害人利益的保障。

其次，當(dāng)前用全面的醫(yī)療社會保險(xiǎn)來取代醫(yī)療民事賠償，在我國缺乏經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，而自愿的責(zé)任保險(xiǎn)又無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的社會政策目標(biāo)。目前我國部分實(shí)施自愿醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保熱情不足，參保范圍和規(guī)模不足。依據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，只有參加保險(xiǎn)的人數(shù)和范圍足夠大，才能測出相對確定的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率，進(jìn)而降低醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率和提高保單的責(zé)任限額。相比之下，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有社會保險(xiǎn)的一些特性，以非營利性為特征的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行，既可以有效的彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的缺失，又能避免因承擔(dān)過重的保費(fèi)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

最后，投保人在投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時，往往會存在“逆選擇行為”。風(fēng)險(xiǎn)管理制度健全、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較小且經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院投保熱情低，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高的醫(yī)院投保熱情高。高度集中的投保風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營積極性，進(jìn)而影響到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。如果實(shí)行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，規(guī)定醫(yī)院均需要投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，則可以降低“逆選擇行為”的發(fā)生。

3 我國強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的立法探討

由于強(qiáng)制保險(xiǎn)是基于法律或行政法規(guī)的特別規(guī)定而開辦，為了使強(qiáng)制保險(xiǎn)的實(shí)施有法可依，基本上每一種強(qiáng)制保險(xiǎn)都會有專門的立法。目前我國關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定主要散見于地方性法規(guī)和地方性文件中，各地在保險(xiǎn)標(biāo)的范圍，投保人的范圍，投保的方式等方面均規(guī)定不一，比較混亂；甚至有部分地方的地方規(guī)章同法律規(guī)定有沖突。比如，目前北京和深圳等地區(qū)的地方規(guī)章中規(guī)定，在該地區(qū)實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，該規(guī)定就同我國《保險(xiǎn)法》的規(guī)定相沖突。依據(jù)我國《保險(xiǎn)法》第11條第2款規(guī)定，“除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須參加保險(xiǎn)的以外，保險(xiǎn)公司和其他單位不得強(qiáng)制他人訂立保險(xiǎn)合同。”這種在地方規(guī)章中規(guī)定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的規(guī)定同《保險(xiǎn)法》有沖突。因此，我國實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時，首先就需要對實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)一立法，制訂《強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條例》。在制訂該條例時，結(jié)合我國具體情況，本文提出以下立法建議，以供參考。

（1）我國目前一些地區(qū)（如北京市、深圳市）在推行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)時，采用行政命令的方式，將非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以區(qū)別，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“必須”參保，而營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“可以”參保。這種做法是政府在運(yùn)用行政權(quán)力人為將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療市場予以分割，這既不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場主體的公平有序競爭，也不利于現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)所要求的統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場的培育和發(fā)展。因此，立法時應(yīng)規(guī)定，凡醫(yī)師執(zhí)業(yè)就必須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。在我國，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的民事主體性質(zhì)的不同，規(guī)定法人型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為其執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行投保；個體工商戶型和個人合伙型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須自己進(jìn)行投保，否則不得執(zhí)業(yè)。

（2）應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)定位為非營利性的強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，并依此厘定保險(xiǎn)費(fèi)。這是由我國醫(yī)療體制和社會需求所決定的。目前在我國應(yīng)當(dāng)把醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會政策。這就要求：①醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)該計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，不得因醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加患者負(fù)擔(dān)。政府在一定期間內(nèi)給予保險(xiǎn)公司一定的優(yōu)惠政策（如減免稅收等）來推動該險(xiǎn)種的發(fā)展。②依照2006年3月國務(wù)院頒布的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》規(guī)定，保監(jiān)會在審批機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)時，應(yīng)按照總體不盈利、不虧本的原則來審批保險(xiǎn)費(fèi)率。在實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時，也應(yīng)參考這一原則來厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，實(shí)行低保費(fèi)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。③醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定應(yīng)按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的大小，根據(jù)醫(yī)院的不同規(guī)模、醫(yī)生的具體崗位職責(zé)來計(jì)算不同的年度保險(xiǎn)費(fèi)和賠付金額。另外，對外科、婦產(chǎn)科等個別執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)更大的科別可以開設(shè)較高責(zé)任限額的附加責(zé)任保險(xiǎn)，這部分不宜采用強(qiáng)制投保，由投保人依據(jù)自身情況自由選擇。

（3）目前，我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)條款中對責(zé)任保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)不做約定，保險(xiǎn)公司自身也欠缺相關(guān)的專業(yè)人才來提供這項(xiàng)服務(wù)。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施中，由于欠缺這種相應(yīng)的法律服務(wù)功能，不能將醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療糾紛中解脫出來，也無法協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)作好風(fēng)險(xiǎn)的防范工作。這種狀況嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。在《強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條例》中應(yīng)規(guī)定保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)。為了保證保險(xiǎn)人抗辯義務(wù)的履行，應(yīng)同時規(guī)定，當(dāng)保險(xiǎn)人不履行抗辯義務(wù)時，被保險(xiǎn)人可以保險(xiǎn)人違反抗辯義務(wù)為由，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

（4）應(yīng)規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的為因執(zhí)業(yè)過失引起的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。依照責(zé)任保險(xiǎn)的一般理論，責(zé)任保險(xiǎn)人的給付責(zé)任，不僅取決于責(zé)任保險(xiǎn)合同的約定，而且以被保險(xiǎn)人對第三人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任為基礎(chǔ)。奠定于醫(yī)療損害賠償責(zé)任基礎(chǔ)之上的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)因此也不應(yīng)承保無過失責(zé)任引起的醫(yī)療損害。本文認(rèn)為，我國推行的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍應(yīng)為因執(zhí)業(yè)過失造成的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，對于因醫(yī)療意外造成患者人身損害賠償責(zé)任的可以采用附加險(xiǎn)由投保人任意、自愿選擇投保。

（5）強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)規(guī)定責(zé)任限額，具體數(shù)額應(yīng)由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)會同國務(wù)院衛(wèi)生主管部門加以規(guī)定，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)予以調(diào)整。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是被保險(xiǎn)人對第三人的賠償責(zé)任，醫(yī)療損害賠償責(zé)任發(fā)生與否，賠償責(zé)任大小取決于很多偶然因素。這種偶然性決定了保險(xiǎn)人無法確切知道保險(xiǎn)合同所約定的保險(xiǎn)事故將造成的損害程度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為了控制風(fēng)險(xiǎn)，需要在訂立保險(xiǎn)合同時約定最高賠償限額。目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定兩種賠償限額：每次索賠的責(zé)任限額和累計(jì)責(zé)任限額。在規(guī)定這兩種責(zé)任限額時，應(yīng)秉承以下原則：需要體現(xiàn)公平保障，使受害人得到的保障水平大體相當(dāng)，以實(shí)現(xiàn)基本保障的訴求；強(qiáng)制部分的限額應(yīng)為最低保障的額度，提供的是法定的基本保障。

4 強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)控制

在開展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時，對道德風(fēng)險(xiǎn)的控制至關(guān)重要。這里所稱的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指被保險(xiǎn)人由于保險(xiǎn)的存在，因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)事故發(fā)生時可以得到補(bǔ)償，所以忽視對保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的防范或縱容保險(xiǎn)事故的發(fā)生。道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在于各個險(xiǎn)種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也不例外。對道德風(fēng)險(xiǎn)的控制不僅依賴于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度本身的設(shè)計(jì)，同時還來自于相關(guān)法律的規(guī)制。

首先，保險(xiǎn)公司的一些措施能夠起到防范道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的作用。比如，為降低道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司常采用規(guī)定免賠額、限制責(zé)任范圍以及制定賠償限額的方式降低風(fēng)險(xiǎn)。同時保險(xiǎn)公司在承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后介入到醫(yī)療損害事故的預(yù)防工作中，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理，協(xié)助被保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)或防范危險(xiǎn)的存在，這對道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生也起到一定防范作用。在此基礎(chǔ)上，本文建議保險(xiǎn)公司在承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時，可以將保險(xiǎn)費(fèi)同醫(yī)療事故記錄相聯(lián)系，依照醫(yī)療事故記錄來厘定個人的保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)務(wù)人員為避免自身保險(xiǎn)費(fèi)的高昂，勢必會提高注意義務(wù)，從而起到對道德風(fēng)險(xiǎn)防范的作用。

其次，通過相關(guān)法律規(guī)制來控制道德風(fēng)險(xiǎn)。比如，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不會替代醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只承保對醫(yī)療損害的民事賠償責(zé)任，但不能免除責(zé)任人的行政責(zé)任和刑事責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)只承保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中因過失造成的醫(yī)療損害，而對于由于故意行為所造成的損害屬于除外責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不會免除全部的個人責(zé)任，在引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后行政責(zé)任和刑事責(zé)任仍能發(fā)揮威懾醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的作用。

最后，建議效仿國外建立一個完備的“執(zhí)業(yè)業(yè)績記錄體系”。如果醫(yī)務(wù)人員在其執(zhí)業(yè)的過程中產(chǎn)生醫(yī)療事故賠償責(zé)任，在向保險(xiǎn)公司索賠的同時，其執(zhí)業(yè)過程中的失誤也會相應(yīng)的被記入“執(zhí)業(yè)業(yè)績記錄體系”中。這一體系直接評價了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)業(yè)績，對其執(zhí)業(yè)生涯極為重要?；诖?，國外責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人對責(zé)任保險(xiǎn)的索賠十分慎重，這在一定程度上也抑制了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。因此，我國可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，建立 “執(zhí)業(yè)業(yè)績記錄體系”，來防范道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

［1］@鄒海林.責(zé)任保險(xiǎn)論［M］.北京：法律出版社，1999.

［2］@王澤鑒：侵權(quán)行為法［M］.北京：中國政法大學(xué)出版社，2001.

［3］@梁宇賢．保險(xiǎn)法新論［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2004.

［4］@陳玉玲．強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)：我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展取向［J］．上海金融，2002，（1）

［5］@申曙光，肖尚福．對我國實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的思考［J］．上海保險(xiǎn)，2006，（2）.

［6］@于敏.機(jī)動車損害賠償責(zé)任保險(xiǎn)的定位與實(shí)務(wù)探討［J］.法律適用，2005，（12）.

［7］@陳紹輝，袁杰.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：強(qiáng)制抑或自愿——現(xiàn)實(shí)條件下的模式選擇［J］.上海保險(xiǎn)，2005，（12）.