公立醫(yī)院的內(nèi)部控制問(wèn)題探討

潘超群

摘要：內(nèi)部控制制度作為規(guī)范管理、提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的重要手段，已愈來(lái)愈為會(huì)計(jì)理論界和實(shí)踐界所重視。為加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制問(wèn)題，本文針對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，提出建立由醫(yī)院內(nèi)部行政控制和財(cái)務(wù)控制相結(jié)合的一系列制約機(jī)制、措施和程序。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；問(wèn)題探討

近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，特別是加入WTO后我國(guó)將逐步開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，公立醫(yī)院要生存、求發(fā)展，就必須對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行調(diào)整、改造、改善，建立健全符合公立醫(yī)院自身特點(diǎn)的內(nèi)部控制制度。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低成本，提高質(zhì)量、效益和效率，最大限度地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，同時(shí)也促進(jìn)公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為了保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效進(jìn)行，保護(hù)公立醫(yī)院資產(chǎn)的安全和完整，保證財(cái)務(wù)收支合法，會(huì)計(jì)信息真實(shí)，防止、發(fā)現(xiàn)、糾正錯(cuò)誤與舞弊，組織和考核經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，提高工作效益和經(jīng)濟(jì)效益，在公立醫(yī)院內(nèi)部所采取和建立的各種措施和辦法的總稱。其實(shí)質(zhì)是通過(guò)制度約束，進(jìn)行內(nèi)部控制。公立醫(yī)院內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，處于管理的中心地位。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

1、近年來(lái)，醫(yī)院由于會(huì)計(jì)工作秩序混亂、核算不實(shí)而造成的信息失真現(xiàn)象較為嚴(yán)重

如常規(guī)性的印單(票)分管制度、重要空白憑證保管使用制度及會(huì)計(jì)人員分工中的“內(nèi)部牽制”原則等得不到真正的落實(shí)；會(huì)計(jì)憑證的填制缺乏合理有效的原始憑證支持；人為捏造會(huì)計(jì)事實(shí)、篡改會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)、設(shè)置賬外賬、隱瞞或虛報(bào)收入。醫(yī)院門(mén)診和住院收費(fèi)員的日收入報(bào)表未及時(shí)報(bào)送，少報(bào)、遲報(bào)收入的違法違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生；醫(yī)院未足夠重視實(shí)物管理導(dǎo)致賬實(shí)不符等。

2、缺乏必要的成本控制

目前，公立醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗(yàn)和做法，開(kāi)展成本核算，但是，許多醫(yī)院還僅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指標(biāo)體系、成本分析評(píng)價(jià)體系和成本信息反饋體系。醫(yī)院無(wú)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的成本定額，醫(yī)院之間成本沒(méi)有可比性，醫(yī)院成本控制沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)?！八愠杀痉知?jiǎng)金”的觀念導(dǎo)致了某些醫(yī)院的超前分配，制約了醫(yī)院事業(yè)。

3、醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)部控制薄弱

隨著財(cái)務(wù)管理軟件和醫(yī)院HIS系統(tǒng)在醫(yī)院的普及與應(yīng)用，醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作發(fā)生了重大變化，使得原手工會(huì)計(jì)核算模式下的內(nèi)部控制制度部分將失去作用，因此如何重新設(shè)計(jì)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)，建立科學(xué)嚴(yán)密的內(nèi)部控制制度，保證會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)安全顯得十分必要。而目前公立醫(yī)院對(duì)于信息化管理?xiàng)l件下的內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足，存在著體系不全、控制不力的現(xiàn)象

4、預(yù)算編制草率，預(yù)算執(zhí)行失控

有些醫(yī)院預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門(mén)閉門(mén)造車，沒(méi)有深入調(diào)查研究，分析醫(yī)療市場(chǎng)變化，而是依據(jù)上年的決算數(shù)據(jù)加加減減而成，沒(méi)有細(xì)化到具體項(xiàng)目和具體執(zhí)行部門(mén)，也沒(méi)有對(duì)預(yù)算進(jìn)行可行性論證。由于預(yù)算編制的缺陷，造成了執(zhí)行預(yù)算時(shí)脫節(jié)，削弱了其約束力。醫(yī)院的預(yù)算管理大多流于形式，預(yù)算執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運(yùn)營(yíng)效率較低，使預(yù)算執(zhí)行失控。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)

1、建立會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制程序

建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)處理的操作程序，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)處理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)可靠。醫(yī)院要按照《會(huì)計(jì)法》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》建立會(huì)計(jì)賬冊(cè)，正確設(shè)置和使用會(huì)計(jì)科目。建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人的責(zé)任。建立賬務(wù)處理程序制度，各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)按規(guī)定及時(shí)辦理手續(xù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，登記會(huì)計(jì)賬簿符合要求，會(huì)計(jì)報(bào)表內(nèi)容齊全，報(bào)送及時(shí)，做到賬證、賬賬、賬實(shí)、賬表相符。

2、實(shí)施成本控制，應(yīng)著重加強(qiáng)的幾方面工作

(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要把成本控制列入醫(yī)院重要議事日程，樹(shù)立成本效益觀念。

(2)開(kāi)展醫(yī)療成本預(yù)測(cè)，掌握未來(lái)的成本水平及其變動(dòng)趨勢(shì)，使醫(yī)院管理者能夠選擇最佳方案，做出正確科學(xué)決策，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)勢(shì)頭。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、大型基建項(xiàng)目的開(kāi)展以及引進(jìn)新的診斷治療手段等進(jìn)行可行性分析，將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等成本評(píng)價(jià)指標(biāo)與成本預(yù)測(cè)值進(jìn)行對(duì)比分析，考查投資效益。

(3)調(diào)節(jié)與控制科室成本，提高醫(yī)院的整體效益。建立和完善各項(xiàng)費(fèi)用的開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)與審批制度，有效地減少不必要的開(kāi)支。同時(shí)，建立健全各種物品的領(lǐng)發(fā)、核對(duì)制度，通過(guò)對(duì)各種醫(yī)用衛(wèi)生材料實(shí)行消耗定額管理來(lái)控制醫(yī)用衛(wèi)生材料的成本費(fèi)用增長(zhǎng)；通過(guò)預(yù)算制度限定各科的業(yè)務(wù)費(fèi)用、辦公費(fèi)用，對(duì)科室的部分費(fèi)用實(shí)行經(jīng)費(fèi)包干，使科室的一些可控費(fèi)用的消耗得到控制。

(4)降低人員費(fèi)用，應(yīng)深化人事制度改革，建立雙向選擇的用人機(jī)制，制定合理的人員配置定額，最大限度地調(diào)動(dòng)人的潛能。防止因人力資源配置不當(dāng)造成不必要的資源耗費(fèi)。

(5)推行藥品、衛(wèi)生材料等公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，降低采購(gòu)成本。杜絕采購(gòu)中的不正之風(fēng)。

(6)提高醫(yī)院技術(shù)效率，通過(guò)技術(shù)進(jìn)步的技術(shù)創(chuàng)新提高治愈率，加快床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)生、護(hù)士的工作效率和效果。

(7)推行公立醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化。如清潔衛(wèi)生社會(huì)化、食堂經(jīng)營(yíng)社會(huì)化、保安工作社會(huì)化等，減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

3、醫(yī)院信息系統(tǒng)控制

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)作為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的標(biāo)志之一，已經(jīng)在各公立醫(yī)院普遍實(shí)施，并向廣度和深度發(fā)展。信息系統(tǒng)下的工作人員要有明確的崗位和職責(zé)分工，應(yīng)設(shè)置系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理員、系統(tǒng)維護(hù)員、操作員和審核員、記賬員、會(huì)計(jì)檔案管理員等崗位，各崗位按不相容崗位加以分離的原則給予授權(quán)，各操作員之間權(quán)限明確且要相互制約。未經(jīng)授權(quán)的人員不得操作系統(tǒng)軟件，不得進(jìn)入、操作相應(yīng)的功能模塊，以達(dá)到相互牽制、相互制約、預(yù)防或減少錯(cuò)誤和舞弊發(fā)生的目的。

對(duì)于會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)的處理流程，在會(huì)計(jì)軟件中設(shè)計(jì)防止重復(fù)操作、遺漏操作和誤操作的控制程序，違反操作規(guī)程和操作時(shí)間應(yīng)及時(shí)予以提示和制止；建立操作日志制度。計(jì)算機(jī)程序中應(yīng)對(duì)所有操作留有記錄，包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等。對(duì)已記賬和已記賬業(yè)務(wù)設(shè)置不可修改或逆操作程序。要修改必須通過(guò)編制記賬憑證沖正或補(bǔ)充登記來(lái)更正。加強(qiáng)內(nèi)部牽制、內(nèi)部審核，從而減少病人費(fèi)用差錯(cuò)率。

4、預(yù)算控制是公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的主要方法之一

醫(yī)院預(yù)算控制是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，通過(guò)編制醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、投資活動(dòng)、現(xiàn)金流量等預(yù)算，并以醫(yī)院內(nèi)部控制來(lái)保證決策所確定的最優(yōu)方案在實(shí)際工作中得到貫徹執(zhí)行。公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算管理，使其對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生強(qiáng)大的約束力，首先必須更新預(yù)算管理觀念，使預(yù)算管理成為全局性財(cái)務(wù)管理行為和理念，通過(guò)硬性的制度安排使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。其次，收入預(yù)算要參考上年預(yù)算執(zhí)行情況和對(duì)預(yù)算年度的預(yù)測(cè)編制；支出預(yù)算要量入為出，要正確處理好需要與可能的關(guān)系，分清輕重緩急，把有限的資金安排到最需要的地方；要堅(jiān)持勤儉辦事業(yè)的原則，開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支，挖掘內(nèi)部潛力，努力提高資金使用效果。預(yù)算編制要細(xì)化到部門(mén)、項(xiàng)目，并具有較強(qiáng)的操作性和可控性。完成了醫(yī)院年度預(yù)算的編制，不等于實(shí)現(xiàn)了全面預(yù)算控制，重要的是預(yù)算的執(zhí)行和監(jiān)督、協(xié)調(diào)和控制。預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中總會(huì)有偏離甚至有較大的出入，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行預(yù)算分析評(píng)估，把預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況有機(jī)地聯(lián)系在一起，避免“編一套、做一套”。

四、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中起主導(dǎo)作用的公立醫(yī)院從計(jì)劃時(shí)期遺留下來(lái)了大而全的模式，冗員多，負(fù)擔(dān)重，資源已經(jīng)處于低效率使用狀態(tài)。加入WTO后，公立醫(yī)院已被推向競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。公立醫(yī)院的管理層應(yīng)意識(shí)到有效內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制，從而為人民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、持續(xù)發(fā)展。