Ｍｅｄｐｏｒ支架與肋軟骨支架法耳廓再造的比較與分析

黃　立　何　林　胡　瑩　唐泓波　陳安民

[摘要]目的：觀察兩種耳廓再造術(shù)的臨床應(yīng)用和療效，探討較理想的耳廓再造方法。方法：對60例小耳畸形或外傷后耳廓缺損患者，分別行擴張器擴張乳突區(qū)皮膚后肋軟骨作支架耳再造術(shù)（34例）和多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架顳淺筋膜瓣加植皮一期耳再造術(shù)（26例）。結(jié)果：經(jīng)過6個月～5年觀察，肋軟骨組有2例支架外露，2例輪廓不明顯，1例局部缺陷；Medpor組有1例支架外露，2例輪廓不明顯，1例局部缺陷，總體滿意率分別為85.3%和84.6%（P>0.05），無顯著差異。結(jié)論：以肋軟骨作支架的分期耳再造術(shù)是較可靠的治療方法，但Medpor作支架一期耳再造術(shù)只要了解Medpor材料的生物特性，選擇合適的手術(shù)方法，掌握手術(shù)操作的各個環(huán)節(jié) ,可以將手術(shù)并發(fā)癥減少到最低限度，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療程短、術(shù)后效果穩(wěn)定可靠等優(yōu)點，是目前一種較為理想的耳廓再造方法。

[關(guān)鍵詞]耳廓再造；軟骨支架；多孔高密度聚乙烯

[中圖分類號]R764.9[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）02-0179-04

Clinical applicative analysis and comparison of two kinds of auricle reconstruction by Medpor framework and cartilage framework

HUANG Li, HE Lin, HU Ying, TANG Hong-bo,CHEN An-min

(Department of Plastic Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030,Hubei,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the application and effect of two kinds of auricle reconstruction and find the idea one． Methods60 cases of congenital microtia or auricle defection after external injury were divided into 2 groups: Group A(34 cases), cartilage framework was wrapped by the extended auricular area skin; Group B(26 cases), Medpor auricular framework was wrapped by the superficial temporal fascia which was covered by skin graft.Results6 month to 5 years follow-up showed that there are 2 cases with framework exposure, 2 cases with unclear figure, 1 case with local defection in group A and 1 case with framework exposure, 2 cases with unclear figure, 1 case with local defection in group B. The cured auricle's satisfactory rate was 85.3% and 84.6 % (P>0.05) respectively in two groups. There was no significant difference in two groups.ConclusionsAuricle reconstruction with cartilage framework by stages is comparatively reliable, but if the organic characteristics of the Medpor framework are comprehended totally, auricle reconstruction with Medpor framework is an ideal one. By choosing the proper surgical method and skillfully operating during the surgery, auricle reconstruction with Medpor framework method could reduce the complication to the minimal extent, which means less injury, simple operation, short course of treatment and reliable after-operation effect.

Key words：auricle reconstruction; cartilage framework; Medpor

耳廓再造術(shù)一直是整形外科醫(yī)生的一個難點。由于耳廓形態(tài)復(fù)雜, 缺損后再造的難度大，在再造手術(shù)中，不僅要考慮采用哪種術(shù)式，材料來源，還要注意如何縮短療程及減少費用。我科自2002年以來，分別采用擴張器擴張乳突區(qū)皮膚后肋軟骨作支架耳再造術(shù)和多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架顳淺筋膜瓣加植皮一期耳再造術(shù)進行耳廓再造共60例。本文通過觀察這兩種手術(shù)方法的術(shù)后療效，對耳支架材料的選擇、手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥及處理等方面的經(jīng)驗進行分析總結(jié)，旨在為臨床尋找較理想的耳廓再造方法提供參考。

1臨床資料

2002年1月～2007年12月共行耳再造術(shù)60例。其中男性38例，女性22例，右側(cè)34例，左側(cè)26例。年齡6～36歲，平均14歲。先天性小耳畸形56例，后天性耳廓缺損4例。34例采用擴張器擴張乳突區(qū)皮膚后肋軟骨支架分期耳再造術(shù)（肋軟骨組），26例采用多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架顳淺筋膜瓣加植皮一期耳再造術(shù)(Medpor組)。

2手術(shù)方法

2.1肋軟骨組：一期手術(shù)：乳突區(qū)放置一50ml腎形皮膚擴張器，注射壺置于毛發(fā)區(qū)內(nèi)皮下，術(shù)中可注射10～15ml生理鹽水，有壓迫止血的作用。術(shù)后7天拆線，也可延遲至注水后拆。術(shù)后10天可開始注射生理鹽水，每周1～2次，每次5～6ml，注水量可超過擴張器額定量。注水達到預(yù)期量后，一般維持1月，以減少皮膚攣縮。二期手術(shù)：分兩組進行，一組切取肋軟骨，一般取右側(cè)第7、8、9肋軟骨，按健耳外耳模型雕刻軟骨支架備用[1]；另一組將耳垂轉(zhuǎn)位，取出皮膚擴張器，分離皮瓣下纖維包囊，將軟骨支架固定后，用擴張后的皮瓣覆蓋耳支架前面和耳輪，掀起耳后筋膜瓣包裹耳支架后面，耳后和乳突區(qū)分別植皮，打包加壓固定。擴張皮瓣和肋軟骨支架之間放置負壓引流管吸引。

2.2 Medpor組：先用多普勒標(biāo)記顳淺動脈各分支，在患側(cè)顳頂部標(biāo)出切口線，沿線皮下注射1:20 萬腎上腺素生理鹽水溶液后，沿切口線切開皮膚、皮下，順毛囊方向在顳淺筋膜表面掀起頭皮瓣，分離范圍約11cm×11cm[2]。用電刀在顳深筋膜和顱骨膜淺層分離切取包含顳淺血管在內(nèi)的顳淺筋膜瓣，蒂位于耳上方?？p合頭皮，負壓引流。殘耳下作一斜行切口，然后轉(zhuǎn)位造成耳垂。按設(shè)計作皮膚切口，皮下銳性分離，向耳前掀起蒂在前的薄型皮瓣。按健耳外耳模型修整Medpor支架，再將Medpor支架固定于乳突區(qū)殘耳窩相應(yīng)部位的深筋膜或骨膜上。然后，將顳淺筋膜翻轉(zhuǎn)覆蓋于Medpor支架的前后表面，而后將筋膜瓣邊緣與耳周圍皮下組織縫合固定，于筋膜層下放置負壓引流管吸引。最后，在此筋膜瓣表面上移植中厚皮片，外加敷料加壓包扎固定。

3結(jié)果

兩組皆獲隨訪6個月～5年（圖1A、1B和圖2A、2B）。術(shù)后效果評定標(biāo)準(zhǔn)[3]：I級，外形滿意，輪廓分明，立體感強，耳輪、三角窩、耳甲腔及對耳輪顯露清晰，比例勻稱，遠期(1年以上)支架無明顯吸收變薄變形，再造耳未因瘢痕攣縮而扭曲，耳顱角穩(wěn)定；Ⅱ級，外形較佳，輪廓較淺；Ⅲ級，有小缺陷的Ⅱ級，如耳輪形態(tài)欠完整等；Ⅳ級，各輪廓不明顯，外觀呈平板狀；V級，血運障礙壞死。Ⅲ級以上并且無變形吸收或排異外露等并發(fā)癥者，為滿意耳廓。支架因反復(fù)外露或吸收排異取出為手術(shù)失敗。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對資料進行統(tǒng)計分析(表1)。

肋軟骨組34例：2例發(fā)生支架外露，其中一例外露小于0.5cm2，經(jīng)換藥后直接縫合，形態(tài)無明顯影響；另外一例支架嚴(yán)重外露，并發(fā)感染，取出支架經(jīng)多次換藥抗感染治療后，再次行Medpor支架耳再造術(shù)，效果基本滿意（圖3A～D）。2例因為皮瓣過厚以及支架吸收等導(dǎo)致耳輪廓不明顯，經(jīng)再次手術(shù)處理后稍微改善。1例耳輪、三角窩顯露不明顯，經(jīng)局部修復(fù)后改善。Medpor組26例：1例在對耳輪中部因張力過大致使Medpor支架外漏，外漏小于1cm2，未發(fā)生感染，經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合；2例因為顳淺筋膜瓣瓣過厚，耳輪廓不清晰；1例筋膜瓣供區(qū)的頭皮毛發(fā)稀疏；其余均取得滿意效果。

4討論

4.1支架的選擇：擴張法再造耳廓解決了再造耳廓耳后乳突區(qū)皮膚量不足的問題，并使再造耳的立體感更強，因此被廣泛應(yīng)用。應(yīng)用自體肋軟骨雕刻耳支架，有其獨特的優(yōu)點，手術(shù)風(fēng)險小，對自體胸廓的發(fā)育無明顯影響[4]。因此，應(yīng)用擴張皮瓣自體肋軟骨支架耳廓再造是可取和常用的方法。但擴張法再造耳廓時肋軟骨雕刻難度較大[5]，治療周期長，需分兩期手術(shù)，且中途要進行皮膚擴張，影響患者的學(xué)習(xí)和生活，不易被患者接受。Medpor是一種醫(yī)用級線性高密度的多孔聚乙烯生物材料，20世紀(jì)40年代起就已被用于人體。實驗和臨床研究證明，Medpor對人體無毒性，生物組織相容性好，局部組織反應(yīng)程度明顯輕于其他組織代用品[6]。Medpor質(zhì)地強韌，加熱易于塑形，可切削，是供耳廓再造支架材料的一種選擇。Medpor支架全耳再造術(shù)I期完成全耳再造，免除了取肋軟骨，分期手術(shù)的痛苦，且再造耳的輪廓清晰，耳廓緣無毛發(fā)生長，操作較簡單，因此已被越來越多的醫(yī)生和患者所接納。但Medpor支架有排異可能，質(zhì)地偏硬，術(shù)后支架外露的并發(fā)癥偏高以及耳再造術(shù)后植皮顏色不佳等并發(fā)癥及價格因素一定程度限制了其使用。但美國洛杉磯兒童醫(yī)院Reinisch 教授應(yīng)用Medpor支架進行耳再造150余例的經(jīng)驗及上海長征醫(yī)院160余例的經(jīng)驗表明[7]，只要了解Medpor材料的生物特性，選擇合適的手術(shù)方法，掌握手術(shù)操作的各個環(huán)節(jié)，可以將手術(shù)并發(fā)癥減少到最低限度。

4.2 手術(shù)操作難點：肋軟骨支架雕刻難度大，對手術(shù)醫(yī)生水平要求極高，很多再造耳廓外形欠佳就是由于支架雕刻不到位，而Medpor支架則免去軟骨雕刻這一難點。Medpor支架耳再造術(shù)的關(guān)鍵是顳淺筋膜瓣的切取，術(shù)中切取顳淺筋膜瓣時需正確掌握其層次、厚度和大小。顳淺筋膜位于頭皮下，在與頭皮分離過程中，應(yīng)在毛囊層面以下分離，如過淺則可切斷毛囊，術(shù)后顳頂部毛發(fā)脫落，應(yīng)于掀起頭皮時，頭皮深面仍隱約可見毛囊，而顳淺筋膜上無毛囊殘留。但也不可切取過深，否則可能傷及顳筋膜深面的顳淺血管，影響顳筋膜瓣的血供，還可導(dǎo)致術(shù)后耳廓外形臃腫。顳淺筋膜瓣深面應(yīng)與顳深筋膜淺面分離，切勿連同顳深筋膜淺面一同分離。顳淺筋膜瓣應(yīng)足以覆蓋包裹Medpor支架全部，還要將筋膜瓣邊緣埋入周圍皮膚組織下方，尤其應(yīng)估計到筋膜瓣的回縮量以及負壓引流包扎后充填于支架各部凹凸部分的需要量。

4.3術(shù)后并發(fā)癥及處理

4.3.1支架外露：支架外露是耳廓再造最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，甚至?xí)斐墒中g(shù)失敗。本組患者肋軟骨組發(fā)生二例支架外露，Medpor組發(fā)生一例支架外露，其中肋軟骨組一例外露合并感染，最終取出支架。外露均發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，位于對耳輪中部，主要原因是此處為耳廓支架最突出部，張力最大，容易出現(xiàn)局部皮膚缺血壞死。支架外露未并發(fā)感染可以局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，如發(fā)生感染則需取出支架。Medpor支架雖然質(zhì)地偏硬，理論上更容易外露，但由于筋膜瓣包裹，并未明顯增加外露發(fā)生率。Medpor支架還可通過改進手術(shù)方法，如采用顳淺筋膜瓣聯(lián)合擴張皮瓣法，既可減少支架外露，又可避免耳廓表面色素異常[8]。此外Medpor還有抗感染特性[9]，有利于防止感染。對于擴張皮瓣破饋感染或軟骨支架外露感染的患者，取出支架，經(jīng)積極的全身抗感染及適宜的局部換藥處理后，再應(yīng)用Medpor材料做支架，筋膜瓣包裹加植皮進行再造，可取得滿意的效果[10]。

4.3.2再造耳輪廓不明顯：再造耳輪廓不明顯是嚴(yán)重影響手術(shù)效果較常見的并發(fā)癥。其原因很多，肋軟骨法主要為支架雕刻問題，擴張皮瓣不理想，術(shù)后軟骨吸收或軟骨生長填滿支架間隙等；Medpor法的主要原因則是顳淺筋膜瓣分離過厚，致使耳輪廓不明顯，關(guān)鍵是在手術(shù)操作中預(yù)防，只要熟練掌握解剖和注意術(shù)中的一些要點，就可較好的掌握，避免輪廓不明顯等并發(fā)癥。

4.3.3顱耳角過小或消失：主要原因：一是術(shù)中支架固定不當(dāng),二是術(shù)后耳后乳突區(qū)移植的皮片晚期收縮所致，可通過妥善固定支架及耳后和乳突區(qū)分開植皮解決。

4.3.4再造耳外形有小的缺陷，如耳輪、三角窩顯露不明顯等，可在術(shù)后三月通過門診局麻手術(shù)處理。

總之,耳廓再造是一種精細的手術(shù)，影響因素較多，足夠的皮膚覆蓋，精致的耳支架，細小結(jié)構(gòu)的成形，以及術(shù)后的處理，都會影響手術(shù)的最后效果。比較上述兩種方法，各有利弊，以肋軟骨作支架的分期耳再造術(shù)是較可靠的治療方法。擴張皮膚后耳再造術(shù)提供了充足的皮膚，是一個較理想的術(shù)式。Medpor為支架的耳再造術(shù)，免除了取肋軟骨為支架和分期手術(shù)的痛苦，并且具有輪廓清晰、整體輪廓也較為穩(wěn)定等優(yōu)點已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生采用。在大量的臨床實踐中，其遠期效果也得到了肯定，并發(fā)癥也得到了很好的防治，是一種值得推薦的治療方式。耳廓再造手術(shù)前須向患者及其家屬解釋清楚，共同選擇一個大家都接受的方案。另外，耳再造術(shù)往往需要多次的修整，才能達到最佳的效果。

[參考文獻]

[1]莊洪興,蔣海越,潘博,等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術(shù)[J].中華整形外科雜志,2006,22(4):286-289.

[2]Romo T 3rd, Presti PM, Yalamanchili HR. Medpor alternative for microtia repair[J]. Facial Plast Surg Clin North Am,2006,14(2):129-136.

[3]冷同嘉.全耳廓再造術(shù)與聽力重建術(shù)同步進行[J]．中華整形燒傷外科雜志，1997，13(1)：5-7．

[4]蔣文杰,莊洪興,趙延勇,等.兒童肋軟骨切取后胸廓形態(tài)發(fā)育的觀察[J].中華整形外科雜志,2004,20(4):293-295.

[5]Brent B. Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts: personal experience with 1200 cases[J]. Plast Reconstr Surg,1999, 104(2):319-334.

[6]Sclafani AP, Romo T 3rd, Silver L. Clinical and histologic behavior of exposed porous high-density polyethylene implants[J]. Plast Reconstr Surg, 1997, 99(1):41-50.

[7]林子豪,吳建明,譚 謙.Medpor支架耳廓再造術(shù)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2003，31(2):71-73.

[8]楊松林,劉慶陽,金一平,等.Medpor外耳再造術(shù)皮膚覆蓋方案的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(2):153-155.

[9]Romo T 3rd, Reitzen SD. Aesthetic microtia reconstruction with Medpor[J]. Facial Plast Surg,2008,24(1):120-128.

[10]宋春瓊,莊洪興,楊勇,等.多孔高密度聚乙烯支架在皮膚破潰感染的全耳廓再造術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2007,13(2):87-89.

[收稿日期]2008-11-16[修回日期]2009-01-30

編輯/張惠娟