正確認(rèn)識消化不良

劉海峰

消化不良是消化系統(tǒng)最常見的癥狀，也是消化門診就診率最高的疾病。在日常生活中，許多人都出現(xiàn)過上腹不適、暖氣、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會的調(diào)查，在我國城市人口中消化不良癥狀發(fā)生率高達(dá)20％～54％，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加，50～59歲年齡段達(dá)到高峰，而且消化不良會明顯影響患者的工作生活。很有可能你或你身邊的人正深受消化不良的困擾，但你了解消化不良嗎?得了消化不良到底應(yīng)該選用什么藥物治療?

消化不良的分類

消化不良可分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良兩類，也可分為化學(xué)性消化不良和功能性消化不良。其中，正確區(qū)分器質(zhì)性消化不良與功能性消化不良是合理治療的前提與關(guān)鍵。

器質(zhì)性消化不良可通過有關(guān)檢查顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性腫瘤等，也包括全身性系統(tǒng)疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病等。臨床實踐中，臨床醫(yī)師對于“報警癥狀和體征”應(yīng)予足夠的重視，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即給予必要的檢查，以排除器質(zhì)性消化不良。

目前認(rèn)為，報警癥狀和體征包括：45歲以上近期出現(xiàn)癥狀；消瘦、體重下降大于3千克；貧血、嘔血、黑便；黃疸；發(fā)熱；吞咽困難；腹部腫塊；癥狀進(jìn)行性加重；內(nèi)科治療無效。

常用的一線檢查方法有：血常規(guī)、血沉、糞潛血試驗、電子胃鏡、肝膽胰超聲；進(jìn)一步檢查包括：肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、胸部x線檢查等。值得強(qiáng)調(diào)的是，電子胃鏡檢查在消化不良的診斷中尤為重要。

功能性消化不良的診斷應(yīng)該是排除診斷，即排除器質(zhì)性消化不良。診斷功能性消化不良之前，一定要有充分的證據(jù)來排除。

按照羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或反復(fù)上腹正中部疼痛或不適；所出現(xiàn)的癥狀沒有器質(zhì)性疾病可以解釋；癥狀與排便無關(guān)；上述癥狀在近12個月內(nèi)至少出現(xiàn)12周，癥狀可以間斷性出現(xiàn)。亦可進(jìn)一步根據(jù)病人存在的不同癥狀，分為3型：潰瘍型、運(yùn)動障礙型、非特殊型。

消化不良的臨床表現(xiàn)

持續(xù)或間斷的有上腹部不適或疼痛、飽脹、燒心、噯氣等。常常因胸悶、早飽感、肚子脹等不適而不愿進(jìn)食或盡量少進(jìn)食，夜里也不易安睡，睡后常有惡夢。還有一些患者腹脹明顯，腹部腸鳴，排氣增多，甚至大便中?？梢姴幌氖澄餁堅＿@些癥狀會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，從而使患者到醫(yī)院就診。

消化不良的治療

器質(zhì)性消化不良主要根據(jù)不同的病因進(jìn)行相應(yīng)具有針對性的?？埔?guī)范治療，功能性消化不良的治療目前尚無特效手段。

一般，應(yīng)采用針對不同患者潛在的病因行個體化治療，但由于對產(chǎn)生癥狀的確切病因了解有限，故治療仍以經(jīng)驗治療為主。

應(yīng)建議患者少食多餐，少進(jìn)甜食或酸辣等刺激性食物，低脂肪飲食，調(diào)整起居及飲食規(guī)律，避免過勞及精神緊張，戒煙酒，盡量避免服用非甾體類抗炎藥運(yùn)動障礙型可選用促動力劑及心理治療。反流樣型可選用促動力劑和抑酸劑。潰瘍樣型可選用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。具體的治療性藥物有以下幾類：

促動力劑

大量研究均表明功能性消化不良患者中約30％～60％存在著胃動力障礙，主要表現(xiàn)為胃近端容受性舒張功能減弱，進(jìn)餐后食物聚集在胃的遠(yuǎn)端部分，這一異常與早飽癥狀相關(guān)。且功能性消化不良患者餐后胃竇收縮節(jié)律紊亂，收縮幅度和頻率均低于正常對照者、功能性消化不良患者的動力異常還累及十二指腸、小腸和膽囊等。

現(xiàn)在臨床上常用的促動力劑有：

多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺(胃復(fù)安)和多潘立酮(嗎丁琳)，其中多潘立酮臨床應(yīng)用較廣泛，用法為10毫克，一日三次，餐前30分鐘口服，其副作用為暫時、輕度的腹部痙攣和血清泌乳素水平升高。

西沙比利可間接促進(jìn)腸縱形肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿，臨床研究證實其促胃腸動力效應(yīng)明顯強(qiáng)于多巴胺D2受體拮抗劑，由于其代謝酶系為CYP3A4，故不能與酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟康唑、紅霉素及克拉霉素等合用，其副作用除暫時的腹部痙攣、腹瀉、過敏外，倍受臨床醫(yī)師關(guān)注的是其對心臟的毒副作用，但此類副作用多發(fā)生于劑量較高的情況下，國內(nèi)常用劑量為5-10毫克，一日三次，目前未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。

此外，新近上市的鹽酸依托比利(瑞復(fù)琳)是一種新型的胃腸動力藥。該藥物具有多巴胺D2受體拮抗劑及乙酰膽堿酯酶抑制劑的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動，由于其代謝酶系為FMO，故不受酮康唑和克拉霉素等藥物的影響，其用法為50毫克，一日三次，飯前服用。

抑酸劑

由于胃、十二指腸運(yùn)動不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致反酸。目前常用抑酸劑有：

H2受體拮抗劑如雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁和尼扎替丁。

質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑和雷貝拉唑。

根除幽門螺桿菌

關(guān)于幽門螺桿菌(Hp)與功能性消化不良的關(guān)系尚無定論。

曾有研究表明，Hp陽性與功能性消化不良的發(fā)病間存在著關(guān)聯(lián)，且與對照組相比，CagA陽性菌株的比例在功能性消化不良患者中明顯增多。然而，具體Hp菌株對功能性消化不良潛在的發(fā)病機(jī)制有何影響，Hp陽性是否與胃動力紊亂有關(guān)尚不清楚。

臨床上可根據(jù)病人的具體情況，決定是否對Hp陽性者根除治療。Hp根除治療方案大體上可分為以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。在PPI或鉍劑的基礎(chǔ)上加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)三種抗菌藥物中的兩種，組成三聯(lián)療法。

心理治療

國內(nèi)有學(xué)者研究提出焦慮和抑郁狀態(tài)可通過改變胃動力功能、胃電活動引起功能性消化不良患者的癥狀，經(jīng)心理認(rèn)知治療或SSRI制劑(百憂解或賽樂特)結(jié)合舒樂安定治療后消化不良癥狀積分下降顯著。

總之，功能性消化不良是消化系統(tǒng)常見疾病，對其發(fā)病機(jī)制的研究著重于動力紊亂和幽門螺桿菌感染，治療目前仍以經(jīng)驗治療為主，相信隨著對其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步探討，將有更完善的治療方案被應(yīng)用于臨床。