淺談微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的操作與護(hù)理體會(huì)

劉敬波　宋希榮

（招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院,山東，招遠(yuǎn)，265400）

【摘要】對(duì)2006年1月到2008年2月微創(chuàng)手術(shù)治療71例，認(rèn)為：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合是手術(shù)順利的必要前提。②術(shù)后嚴(yán)密的觀(guān)察及引流管的護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③注意體溫的變化、營(yíng)養(yǎng)的支持和功能的鍛煉并積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是取得成功的關(guān)鍵和保障。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0152-01

高血壓腦出血突然發(fā)病，迅速昏迷為常見(jiàn)表現(xiàn)。如不及時(shí)處理，可在短時(shí)間內(nèi)形成腦疝死亡。微創(chuàng)治療高血壓腦出血操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者損傷小，一般患者均能耐受。經(jīng)過(guò)認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后觀(guān)察及細(xì)致的微創(chuàng)引流管的護(hù)理、良好的呼吸道管理、及時(shí)地營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉，降低了患者的死亡率和致殘率，為患者的順利康復(fù)提供了保障。在臨床操作與護(hù)理中主要注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)，取得了比較滿(mǎn)意的效果。

1臨床資料

1.1一般資料本組71例患者，男性4例，女性30例。年齡41-81歲，平均60.6歲，年齡大于60歲41例，頭顱CT掃描基底節(jié)出血44例，腦室出血15例。丘腦出血2例，2個(gè)部位以上出血8例，術(shù)前血壓大于22/12.6KPa6例，術(shù)前有意識(shí)障礙47例，氣管插管5例，氣管切開(kāi)8例，并發(fā)上消化道出血14例，顱內(nèi)感染2例，微創(chuàng)引流管方置時(shí)間最長(zhǎng)272小時(shí)，最短28小時(shí)。

1.2采用長(zhǎng)度適宜的YL-1型一次性血腫穿刺針在局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸術(shù)，血腫未破入腦室或單純破入一側(cè)腦室者穿刺血腫，破入雙側(cè)腦室者同時(shí)行側(cè)腦室引流。術(shù)畢接無(wú)菌引流管，血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑，每日1-2次，術(shù)后分別在1、3、5日復(fù)查CT，以了解針位與殘余血腫量，血腫基本消除后撥除穿刺針。

1.3結(jié)果死亡17例。生存54例，其中26例恢復(fù)正常，16例能生活自理，14例能部分生活自理，4例植物生存。

2操作體會(huì)

2.1做好術(shù)前準(zhǔn)備給予氧氣吸入，備皮，剃凈頭發(fā)，交叉配血，急查血凝四項(xiàng)、心電圖，據(jù)病情留置尿管。向患者及家屬介紹手術(shù)目的、意義和注意事項(xiàng)，消除患者及家屬的不解和心理障礙，以取得患者和家屬的理解和配合。

2.2CT定位、置管確定血腫最大的CT層面為中心靶點(diǎn)，局部麻醉，在無(wú)菌操作下置管，置管成功后接腦外引流裝置。

2.3引流的護(hù)理術(shù)后進(jìn)二級(jí)監(jiān)護(hù)室，根據(jù)頭顱的CT血腫與病灶側(cè)腦室的關(guān)系，確定腦引流管的最高點(diǎn)位置，血腫與側(cè)腦室相對(duì)獨(dú)立存在，腦室內(nèi)積血者引流管自然放置床頭，血腫與側(cè)腦室相對(duì)獨(dú)立存在，腦室內(nèi)有積血或側(cè)腦室被壓迫閉合而未能顯示者，引流管最高固定在距離患者側(cè)臥位8-18cm的高度，開(kāi)放引流管，嚴(yán)格交接班，以免腦脊液引流過(guò)多出現(xiàn)低顱壓，肢體抽搐而繼發(fā)出血。如果引流管引流不暢，并且患者病情加重，要及時(shí)通知醫(yī)師，復(fù)查CT，調(diào)整體位。引流管術(shù)后首次開(kāi)放時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，超早期手術(shù)，術(shù)中清除血腫少，顱內(nèi)高壓。術(shù)后血壓居高不降者，引流管在2小時(shí)內(nèi)開(kāi)放。引流期間密切觀(guān)察引流液的性質(zhì)和量，保持引流暢通，防止引流管扭曲、受壓、折疊。發(fā)現(xiàn)引流出新鮮的血液并引流量持續(xù)增加時(shí)，應(yīng)警惕再出血的可能。每日定時(shí)更換引流袋并記錄引流量。更換引流袋時(shí)要先夾閉引流管道。注意換袋的接頭處要嚴(yán)格消毒，并用無(wú)菌紗布包裹。然后開(kāi)放引流管道，頭部制動(dòng)，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管。煩躁患者要適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)約束其上肢，以防止自行撥出穿刺針而造成手術(shù)失敗。患者外出檢查時(shí)應(yīng)關(guān)閉引流管，防止引流液倒流，引起逆行感染。引流管留置時(shí)間一般不超過(guò)7天，以減少感染機(jī)會(huì)。

2.4應(yīng)用尿激酶灌注的護(hù)理尿激酶是溶解血腫的最佳藥物，注入腦室有利于溶解血塊，使引流通暢。小劑量應(yīng)用短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到分解血凝塊的作用，用生理鹽水2ml溶解尿激酶3萬(wàn)單位液化引流殘余血腫，根據(jù)引流情況，每日注入1-2次。操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌，引流管2小時(shí)打開(kāi)，夾管期間密切觀(guān)察患者的情況。如果出現(xiàn)頭痛加劇，意識(shí)障礙加重，顱內(nèi)壓增高等跡象時(shí)，應(yīng)提前開(kāi)放引流管。引流管開(kāi)始去低位或水平位，隨引流量的增多逐漸抬高至側(cè)腦室水平面以上10-15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，避免過(guò)度引流。本組65例患者使用血腫液化劑，使用率91.5%。使用次數(shù)最多1例17次。

2.5體溫變化的護(hù)理腦內(nèi)出血患者下丘腦、腦干受到刺激和壓迫，有80%-90%的患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，微創(chuàng)穿刺術(shù)后體溫升高者更為常見(jiàn)，本組71例中，65例有發(fā)熱現(xiàn)象，占91.5%，因此應(yīng)加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，觀(guān)察體溫變化，同時(shí)要正確判斷發(fā)熱原因，中樞性高熱，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，并采取冰袋降溫、冰袋冷敷等措施，必要時(shí)藥物降溫，以減輕腦得耗氧量、代謝率和腦水腫；感染引起的發(fā)熱應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用副作用小的抗生素預(yù)防感染。

2.6呼吸道的管理高血壓腦出血多為老年人，由于呼吸功能降低，機(jī)體抵抗力下降，因此應(yīng)保持每日室內(nèi)紫外線(xiàn)消毒2次，以減少感染機(jī)會(huì)，同時(shí)密切觀(guān)察呼吸的變化，保持呼吸道暢通，以改善肺換氣通氣功能，每日行霧化吸入，并協(xié)助患者排痰，體位引流，通過(guò)適當(dāng)?shù)目?、打、震?dòng)等各種重力作用，機(jī)械的使儲(chǔ)留的分泌物向上推移，最終通過(guò)咳嗽排出。氣管切開(kāi)、氣管插管者，應(yīng)嚴(yán)格按氣管切開(kāi)及氣管插管的護(hù)理，即使吸痰，也要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.7上消化道出血的護(hù)理及時(shí)應(yīng)用H2受體拮抗劑。微創(chuàng)引流術(shù)后，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為能量消耗及需要量增加，胃腸動(dòng)力恢復(fù)后要及早進(jìn)食，不能由口進(jìn)食者給與鼻飼流質(zhì)飲食。鼻飼時(shí)應(yīng)采取抬高頭部30度～40度，鼻飼速度宜慢，注意鼻飼營(yíng)養(yǎng)液清潔，溫度控制在39℃～ 41℃，鼻飼量宜逐漸增加；每隔4小時(shí)檢查一次胃殘留量及性質(zhì)，若殘余量超過(guò)100ml，應(yīng)暫停鼻飼；若胃管內(nèi)抽出咖啡色液體應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.8功能鍛煉高血壓腦出血患者術(shù)后急性期過(guò)后，及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，臥位時(shí)，應(yīng)使肢體保持功能體位，協(xié)助患者進(jìn)行肢體肌肉按摩即使被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉僵硬及關(guān)節(jié)變形，為順利早日恢復(fù)健康做好基礎(chǔ)。

(收稿日期：2008.11.12)