老年肺炎患者的臨床治療體會(huì)

馮　煒

（黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院傳染分院,黑龍江,雙鴨山,155100）

【關(guān)鍵詞】老年肺炎；住院；治療

【中圖分類號】R563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)02-00097-01

1一般資料

收集我院2007年12月～2008年12月門診及住院處患者20人。其中男12例，女8例。最大年齡75歲，最小年齡55歲。平均年齡69.3歲。

2臨床表現(xiàn)

癥狀:老年人體質(zhì)虛弱，呼吸系統(tǒng)反射活動(dòng)減弱，因此肺炎臨床表現(xiàn)常不典型。老年人患肺炎時(shí)，呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咳痰常常不明顯，常表現(xiàn)為呼吸頻率加快、呼吸急促、甚至呼吸困難。老年患者對感染的發(fā)熱反應(yīng)能力差，因此高熱、畏寒、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)較其他年齡組低。老年人肺炎雖無呼吸系統(tǒng)的典型表現(xiàn)，但常?？稍缙诔霈F(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和其他系統(tǒng)癥狀，如精神萎靡、意識模糊甚至昏迷；消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐；心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為心率增快、心律失常甚至心率衰竭。另外老年人肺炎并發(fā)癥多見，如休克、菌血癥、膿毒血癥、、呼吸衰竭、心力衰竭、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂及多器官功能衰竭等。

3治療

3.1治療原則治療老年肺炎患者時(shí)，應(yīng)盡可能及時(shí)的應(yīng)用抗生素。初始抗生素治療方案應(yīng)覆蓋可能的致病原，藥物劑量應(yīng)適當(dāng)以避免損傷肝腎功能，抗生素療程應(yīng)足夠以防止疾病復(fù)發(fā)或耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2治療方案

3.2.1一般治療包括臥床休息、保持室內(nèi)適當(dāng)溫度、注意空氣流通、合理膳食等。老年人常呈負(fù)氮平衡，需要充分的營養(yǎng)，故應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，必要時(shí)給予白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等。高熱和呼吸困難的患者失水明顯增加，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)防止脫水造成呼吸道黏膜干燥并進(jìn)一步引起排痰困難。

3.2.2對癥治療針對咳嗽應(yīng)予以咳痰化痰治療，但對老年患者應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)陣咳劑，尤其是可待因制劑，因?yàn)閺?qiáng)烈的陣咳劑可能導(dǎo)致痰液不能咳出，甚至發(fā)生窒息。體溫過高者可適當(dāng)予降溫治療，但應(yīng)避免應(yīng)用大量解熱鎮(zhèn)痛劑，以免大汗淋漓而虛脫。

3.2.3抗生素的應(yīng)用使用抗生素時(shí)應(yīng)注意以下原則。①早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素。病原體未明確之前的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)獲得感染的場所、是否合并基礎(chǔ)疾病來推測可能的病原體，給予相應(yīng)的抗生素治療。②盡可能在應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)等檢查及藥敏試驗(yàn)，盡可能明確病原體，給予敏感抗生素。③盡量靜脈用藥，慎用氨基糖苷類藥物或酌情減量④同時(shí)進(jìn)行肝腎功能的評估，作為選擇藥物和和決定計(jì)量的依據(jù)，以免發(fā)生醫(yī)源性肝、腎功能損害。

3.2.4社區(qū)獲得性肺炎的治療我國在參考不同國際指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國具體情況制訂了社區(qū)獲得肺炎診治指南。對老年人社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，有以下建議。①無基礎(chǔ)疾病的老年人社區(qū)獲得性肺炎常見病原體仍為肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等，抗生素可選擇大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、第1代或第2代頭孢菌素。②有基礎(chǔ)疾病的老年人社區(qū)獲得性肺炎常見病原體除以上病原體外，革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌感染機(jī)會(huì)明顯增加，抗生素可選擇第2代頭炮菌素、β內(nèi)酰胺類與抑酶劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。③重癥老年人社區(qū)獲得性肺炎除肺炎鏈球菌外，病原體中革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒的增加，建議選擇第3代頭炮菌素。

4討論

老年人肺炎與其他年齡組肺炎一樣，也包括感染性和非感染性，前者占絕大多數(shù)。感染性肺炎病原絕大多數(shù)為細(xì)菌，此外還包括病毒、支原體、衣原體等。正常人口咽部有大量正常細(xì)菌群，包括氧菌和厭氧菌，但多種防御機(jī)制控制了致病菌的寄居和繁殖。隨著年齡的增長，革蘭陰性桿菌分離率增加，患有基礎(chǔ)病的老年人帶菌率更高。在老年人中，吸入上呼吸道寄殖菌是引起肺炎的主要途徑。按照獲得感染的場所不同，感染性肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，但老年人肺炎鏈球菌所占比例較一般人群低，約為25%，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌及其他革蘭陰性桿菌比例較其他人群增加；醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性桿菌多見，占50%～70%，常見的有肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、變形桿菌等，金黃色葡萄球菌占10%～15%。厭氧菌和需氧菌的混合感染占有較大的比例，厭氧菌是老年人吸入性肺炎的重要病原體，如梭桿菌屬、擬桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌等。此外，老年人也是軍團(tuán)菌感染的高危人群，易發(fā)生重病肺炎，但有關(guān)軍團(tuán)菌感染發(fā)生率的報(bào)道差異較大。呼吸道合胞病毒、衣原體、支原體也可引起老年人肺炎。非感染性肺炎包括理化因素（毒氣、毒物、藥物、放射線等）引起的肺炎、免疫和變態(tài)反應(yīng)性肺炎。老年人的肺炎，常缺乏典型的臨床特征。有時(shí)會(huì)突出表現(xiàn)為其他系統(tǒng)特征，擔(dān)常常難以系統(tǒng)的原發(fā)病解釋。此時(shí)應(yīng)高度重視，給與必要檢查。胸片是必不可少的診斷依據(jù)。老年人由于呼吸系統(tǒng)代腸功能降低易發(fā)生呼吸衰竭和其他并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察病情變化。老年人應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)注意老年患者的生理特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)目股?，同時(shí)注意藥物間的相互作用。

(收稿日期：2008.11.21)