關(guān)注老年人合理用藥

吳月瑛

我國已進入老齡化社會，老年人用藥問題已受到廣泛高度關(guān)注。因老年人隨年齡增長器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分布、代謝、排泄與青壯年有很大差異，同時，老年人又往往體弱多病，用藥種類多，藥物不良反應(yīng)(ADR)亦隨之增加，且比較嚴(yán)重。據(jù)美國統(tǒng)計70歲以上老人藥物ADR是青年人的7倍[1]。我國統(tǒng)計老人用藥ADR發(fā)生率在15%～20%左右。我療區(qū)多數(shù)為年老體弱多病的休養(yǎng)員，醫(yī)生比較年輕，臨床經(jīng)驗又比較缺乏，因此老年人用藥須十分小心謹(jǐn)慎才行。除了在品種、用法、用量上都應(yīng)具體分析外，還應(yīng)對老年人的心理狀態(tài)及生活環(huán)境加以考慮，以減少和避免藥物ADR的發(fā)生?，F(xiàn)將老年人用藥特點及原則綜述如下。

1老年人的用藥特點

1.1藥物吸收老年人胃腸功能發(fā)生變化，胃腸黏膜萎縮，胃排空延緩，胃酸分泌減少，被動吸收藥物幾乎不受影響，如阿斯匹林、乙酰氨基酚、保泰松、利福平等用時要減量。而主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物，如維生素類、有機鐵、鈣劑這些須載體參與吸收的藥物則吸收減少，可以用成人量。

1.2藥物分布影響藥物體內(nèi)分布的因素有血流量、機體組分、體液的pH值、藥物與血漿蛋白的結(jié)合及藥物與組織的結(jié)合率，老年人隨年齡增長均發(fā)生改變。正常人心輸出量在30歲以后每年遞減1%[2]，血流的減少影響藥物到組織器官的濃度。老年人血漿蛋白比成年人平均低20%[3]。從而使藥物血漿結(jié)合少游離多，藥物作用增強，ADR增加。如華法林老年人用量大有出血危險。地高新、地西泮、嗎啡、杜冷丁、心得安、洋地黃類本身與血漿蛋白結(jié)合率低，老年人用時如不減量極易造成中毒反應(yīng)。

1.3藥物代謝藥物代謝轉(zhuǎn)化主要在肝臟，老年人肝臟比年輕人減輕15%，肝酶的合成減小，酶的活性降低，使藥物轉(zhuǎn)化速度慢半衰期延長，藥物代謝分解及解毒功能也明顯降低。特別是對肝損藥物如紅霉素、利福平、四環(huán)素、異煙肼可引起膽汁淤積或肝細(xì)胞損害，應(yīng)盡量避免使用。

1.4藥物排泄腎小球濾過率在50歲以上下降50%，表現(xiàn)為腎血流量明顯減少，腎小管功能有顯著減退，排泄延緩，藥物半衰期延長。因此主要由腎排泄的藥物，如苯巴比妥、磺胺類、普魯卡因等應(yīng)減量使用，尤其是氨基糖苷抗生素可使中老年人聽力功能受到嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)避免使用。

2老年人用藥原則

2.1小劑量原則老年人除維生素、微量元素、消化酶類等藥物可用成年人量外，其他所有的藥物均應(yīng)低于成年量（60歲以上應(yīng)每年遞減1%）。而我院處方中70多歲的老年人用抗高血壓、糖尿病、感冒等藥有不減量的現(xiàn)象存在。特別是降壓藥不減量可引起體位性低血壓、暈厥、摔傷的危險。降糖藥過量引起低血糖性休克，感冒藥過量可出現(xiàn)虛脫現(xiàn)象，應(yīng)引起高度警惕。因老年人個體差異較大，免疫功能減退對藥物過敏反應(yīng)增多，為了穩(wěn)妥起見，老年人用藥應(yīng)從小劑量開始（用成人劑量的1/2～1/3），再據(jù)病情觀察逐漸調(diào)整為最適合劑量。

2.2品種少而精的原則一般2～3種為宜，據(jù)統(tǒng)計5種藥物以下ADR發(fā)生率為4%，6～10種為10%，11~15種為25%，16～20種為54%。老年人往往多病共存，常采用多種藥物治療，ADR隨用藥品種增加而增多（因藥物之間相互作用ADR發(fā)生率2種為6%，5種為50%，8種則為100%）?？梢娪盟庍^多，藥物ADR危害大于疾病的本身。老年人用藥最好選用一舉兩得的藥物，如肥胖型糖尿病選用二甲雙胍即可，降血糖又可減肥。糖尿病合并高脂血癥、血液黏稠度高，可選用格列奇特，既可降低血小板的聚集和黏附力，又可降低膽固醇蓄積，減少小動脈三磷酸甘油酯和脂肪酸的血漿濃度，還能防治糖尿病并發(fā)癥——血管、視網(wǎng)膜、腎功能病變的發(fā)生和發(fā)展。

2.3擇時原則許多疾病有晝夜節(jié)律性變化（如變異型心絞痛、腦血栓、哮喘常在夜間發(fā)作，急性心梗、腦出血的發(fā)病高峰在上午，人體血壓上午9～10時最高，夜晚3時左右最低）。藥代動力血液有晝夜節(jié)律的變化（如白天腸功能相對亢進，白天用藥比夜間吸收快，血液濃度高），藥效學(xué)也有節(jié)律性（如胰島素降糖作用上午大于下午，皮質(zhì)激素在上午6～8時給藥可提高療效減小激素副作用，速尿上午10時用利尿作用最強），按晝夜節(jié)律變化選擇最佳給藥時間可降低ADR，發(fā)揮最佳療效。

2.4加強用藥指導(dǎo)原則老年人由于記憶力減退，耳聾，眼花，智力下降，忘服、漏服、錯服及多服藥物的現(xiàn)象很常見，用藥依從性較差，影響治療效果，應(yīng)加強用藥指導(dǎo)。對治療范圍窄的，治療指數(shù)低的，毒性作用強的藥物，長期合并用藥的應(yīng)做好治療藥物檢測，對治療范圍較大的藥物如輕泄藥、制酸藥、阿斯匹林、抗組織胺、鈣劑、維生素等也應(yīng)注意不能隨意服用。

2.5合理選藥原則據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計ADR前三位是抗生素、中藥、生物制品。而抗炎藥物中喹諾酮類ADR最多，依次是青霉素、頭孢菌素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類。中藥主要是雙黃連注射液、魚腥草注射液、穿琥寧注射液ADR最多，老年人應(yīng)慎用。腎上腺皮質(zhì)激素盡量不用或少用，更不能長期大量應(yīng)用，必須使用時加鈣劑和維生素D，糖尿病慎用（升高血糖）。利尿降壓藥，不能利尿過猛，噻嗪類不利用于糖尿病、痛風(fēng)的病人（可引起血糖升高血尿酸升高），抗高血壓藥老年人最好不用。利血平或含有利血平的復(fù)方制劑（如復(fù)方降壓片、北京降壓0號）會加重老年人抑郁癥狀，高血壓合并糖尿病最好不用（β受體阻滯劑可升高血糖），可選用鈣拮抗劑，該類藥能提高胰島素敏感性，改善葡萄糖的利用。

3結(jié)論

老年人用藥必須權(quán)衡利弊，以確保用藥對患者有益，對療效不確切，副作用大，耐受性差的藥物應(yīng)避免使用，且品種宜少不宜多，療程要簡化，要適可而止，防止療程過長。

參考文獻

1解斌，代振國，主編.合理用藥問答.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.234

2陳新謙，金有豫，湯光，主編.新編藥物學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.18

3孫琛，主編.臨床用藥大全.上海：百科全書出版社，1997.26

（收稿日期：2008-03-05）