過敏性鼻炎的防治

彭曉欣

1過敏性鼻炎的定義及概況

過敏性鼻炎，也就是變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的俗稱，它是過敏原通過呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，主要與鼻腔黏膜發(fā)生過敏反應(yīng)炎癥而引發(fā)的鼻部慢性疾病。目前，隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快和人們生活水平的提高，過敏性鼻炎的發(fā)病率逐年上升，目前已達(dá)正常人群的10%～20%左右。

過敏性鼻炎只是過敏反應(yīng)性疾病中的一種，它的發(fā)生機(jī)制與其他過敏反應(yīng)性疾病也是一致的，因其主要表現(xiàn)在鼻部，所以在臨床表現(xiàn)上有其一定特殊性。

過敏性鼻炎的發(fā)病原因有遺傳因素（內(nèi)在因素）、環(huán)境因素（外在因素）以及精神、情緒等因素。另外，鼻腔局部結(jié)構(gòu)因素如鼻中隔偏曲也可以加重過敏性鼻炎的癥狀。

2過敏性鼻炎的癥狀

2.1打噴嚏有的人打噴嚏可以一連打十幾個(gè)甚至幾十個(gè)。

2.2流清鼻涕典型的過敏性鼻炎流清鼻涕像打開了水龍頭，一天一筒衛(wèi)生紙都不夠。

2.3鼻子癢也非常突出，常常像螞蟻爬行的感覺。

2.4鼻塞常常在癥狀發(fā)作時(shí)嚴(yán)重，呈交替性鼻塞，而癥狀不發(fā)作時(shí)表現(xiàn)可不明顯。

另外，有許多患者還伴有鼻腔干燥感、頭痛等。打噴嚏、流鼻涕的患者并非都是過敏性鼻炎，而過敏性鼻炎的四大癥狀里面每個(gè)病人的表現(xiàn)也各有側(cè)重，并不是千篇一律，比如有的人以打噴嚏為主，有的人以流清鼻涕為主，有的人以鼻塞為主。

過敏性鼻炎的體征一般表現(xiàn)為下鼻甲蒼白水腫，發(fā)作期鼻腔內(nèi)可有清水樣的分泌物。有的患者下鼻甲不一定腫大，有些甚至看起來比正常下鼻甲更小，但顏色均呈淡白色。

3過敏性鼻炎的診斷

過敏性鼻炎的過敏原診斷分為體內(nèi)診斷和體外診斷兩種。體內(nèi)診斷主要包括皮膚試驗(yàn)和鼻激發(fā)試驗(yàn)兩種。體外試驗(yàn)主要是檢測血清中特異性IgE抗體。

3.1體內(nèi)診斷

3.1.1皮膚試驗(yàn)是指將過敏原提純物少量注入體內(nèi)，或者與皮膚、黏膜接觸，然后再觀察反應(yīng)情況的特異性診斷方法。皮膚試驗(yàn)中應(yīng)用最廣、結(jié)果較可靠、測試劑量控制較嚴(yán)格的是皮內(nèi)試驗(yàn)和刺試驗(yàn)方法。皮膚試驗(yàn)一般可同時(shí)檢測10多組常見過敏原，通常皮試后20 min觀察結(jié)果。因?yàn)槠ぴ嚸舾行愿?，并且?dāng)時(shí)就有結(jié)果，所查過敏原種類多，所以該法為過敏原特異性檢查的主要方法。

3.1.2鼻激發(fā)試驗(yàn)是指用過敏原激發(fā)鼻腔黏膜，觀察患者癥狀反應(yīng)的方法。因?yàn)楸羌ぐl(fā)試驗(yàn)每次只能檢測一種過敏原，且該檢測方法較痛苦，所以一般不作臨床常規(guī)檢查方法，多用于科學(xué)研究。

3.2體外診斷是通過檢測血清特異性IgE抗體來檢測病人過敏情況的方法。該方法需抽取少量血液（一般2 ml左右），整個(gè)檢測過程需幾個(gè)小時(shí)。

體內(nèi)診斷與體外診斷相比較來看，體內(nèi)診斷受一些因素的影響比較大，比如年齡，一般兒童、老人皮膚反應(yīng)較不敏感，所以皮膚試驗(yàn)反映的過敏程度就相對較低；另外皮膚試驗(yàn)受藥物的影響也很大，比如皮試之前如果服用了抗過敏藥、感冒藥，則必須停藥幾天后才能進(jìn)行皮試檢查。但因?yàn)槠ぴ噾?yīng)用的年代久遠(yuǎn)，方法比較成熟，而且價(jià)格較低，所以仍不失為一種靈敏、可靠的診斷方法。

體外試驗(yàn)所受到的影響因素則相對較少，服用抗過敏藥物不會影響檢測結(jié)果，并且檢測結(jié)果更為客觀、準(zhǔn)確，體外試驗(yàn)無疑較體內(nèi)試驗(yàn)有更大的優(yōu)越性，但是因?yàn)樵噭┒夹柽M(jìn)口，所以價(jià)格比較昂貴。

4過敏性鼻炎的預(yù)防

1）要避免過敏性鼻炎，首先要明確自身對哪些過敏原過敏，然后有針對性地進(jìn)行避免，如果能夠做到完全避免接觸當(dāng)然是最理想的。變態(tài)反應(yīng)學(xué)家葉世泰教授曾將變應(yīng)原的防避總結(jié)為四個(gè)字：“避”、“忌”、“替”、“移”?！氨堋笔嵌惚?，避開一切已知或可疑的過敏原； “忌”是禁忌，禁忌食用已知過敏的食物或藥物； “替”指代替，可用類似物取而代之。如對某種藥物或食物過敏而又非用者，這時(shí)可用類似而不易過敏的藥物或食物替代；“移”指轉(zhuǎn)移，將易引發(fā)患者致敏的變應(yīng)原或刺激物，從生活環(huán)境中撤離出去，改善接觸環(huán)境。

具體要求：一是不用地毯、毛毯；二是不養(yǎng)貓、狗、鳥等寵物；三是使用干凈、整潔的床上用品；四是保持室內(nèi)清潔、干燥、通風(fēng)以抑制塵螨和霉菌的生長；五是勿吸煙、酗酒和被動吸煙；六是避免接觸有害氣體及揮發(fā)物；七是對新生兒最好進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；八是美化和保護(hù)環(huán)境，防止環(huán)境污染。

2）對于季節(jié)性過敏的患者，在發(fā)病季節(jié)采取相應(yīng)的預(yù)防措施是非常重要的。一是在季節(jié)性發(fā)病時(shí)期之前的半月左右，在鼻腔內(nèi)滴入色甘酸鈉可以預(yù)防和減輕發(fā)作期癥狀，每日滴入1～2次。二是在發(fā)病季節(jié)期間，外出時(shí)可戴口罩，以防止鼻腔接觸空氣飄塵中的花粉過敏原。目前在國內(nèi)的許多城市，都已開展了花粉預(yù)報(bào)，目的就是為了提醒過敏性患者及時(shí)采取避免措施。另外，在家中應(yīng)盡量少開窗，以減少進(jìn)入室內(nèi)的過敏性花粉的數(shù)量。

3）對于常年性過敏性鼻炎患者來說，要做好室內(nèi)過敏原的預(yù)防清理是非常重要的。

4）過敏性鼻炎的誘發(fā)因素除了特異性的過敏原以外，許多特異性因素如灰塵、冷空氣、冷風(fēng)、刺激性氣味等都可引起癥狀的發(fā)作或加重，所以對于這些非特異性的刺激因素，應(yīng)注意采取相應(yīng)的預(yù)防措施最好盡量避免接觸。

5）減少感冒也是過敏性鼻炎預(yù)防的重點(diǎn)之一，因?yàn)檫^敏性鼻炎患者鼻腔內(nèi)有一定程度的慢性炎癥，黏膜免疫功能有一定缺陷，因感冒時(shí)極易繼發(fā)細(xì)菌感染，使鼻腔黏膜功能進(jìn)一步受損，從而導(dǎo)致鼻塞、流涕等癥狀加重，若未及時(shí)有效控制，甚至?xí)鸹撔员歉]炎。現(xiàn)有研究已表明，過敏性鼻炎患者鼻竇炎的發(fā)生率是正常者的3～4倍。

5過敏性鼻炎的治療

目前，過敏性鼻炎還沒有快速有效的根治性方法，其治療方法主要有“治標(biāo)”和“治本”兩種，治標(biāo)即對癥治療，主要為藥物治療，目的是減輕過敏性鼻炎癥狀，而不改變過敏性體質(zhì)。藥物療效過后，癥狀可能再發(fā)作，需持續(xù)給藥或治療方可控制。治本即針對過敏體質(zhì)和過敏反應(yīng)根本進(jìn)行治療，從而扭轉(zhuǎn)或抑制異常的過敏反應(yīng)，最終達(dá)到治療目的。具體如下。

5.1藥物治療主要為對癥治療，即針對病人的癥狀進(jìn)行治療，主要包括抗組胺藥和激素藥物等。

最早的抗組胺藥包括大家熟悉的撲爾敏、異丙嗪等，這些藥物屬于第一代抗組胺藥品，價(jià)格比較便宜，效果也不錯(cuò)。但這些藥物的副作用比較大，最明顯的就是嗜睡，這對學(xué)生以及文案工作者影響尤為嚴(yán)重，對駕駛及高空作業(yè)者也有影響。另外，此類藥還有口干等副作用，有些人寧愿忍受過敏癥狀也不愿服用這些藥物。

基于第一代抗組胺藥的這些副作用，醫(yī)藥研究者研究開發(fā)了第二代抗組胺藥，這些藥物克服了第一代抗組胺藥大多數(shù)的副作用，有代表性的藥物包括息斯敏、克敏、特非那丁、仙特明、開瑞坦等。在臨床應(yīng)用過程中，人們慢慢發(fā)現(xiàn)在第二代抗組胺藥中，有的藥物仍存在一些不良反應(yīng)，比如長期服用息斯敏引起食欲增加，進(jìn)而可引起發(fā)胖；特非那丁過量使用引起心臟毒性等。新一代抗組胺藥中療效比較好且副作用較小的有氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀等等。局部噴霧用的抗組胺藥品不多，有立復(fù)汀、氯卓噴劑等，因?yàn)槭菍ｉT針對局部使用，不需經(jīng)過口服，對全身幾乎沒有副作用，使用也較方便，所以有些患者特別是兒童比較偏愛它。

另一類就是激素用藥，激素對過敏反應(yīng)疾病的療效相當(dāng)好，因?yàn)樗梢詮母鱾€(gè)方面、環(huán)節(jié)阻斷過敏反應(yīng)炎癥。

目前，已有數(shù)種全身及局部使用的激素類藥物應(yīng)用于過敏性鼻炎的治療。全身使用的如“得寶松”、“康寧克通A”等，一般肌注一次后可以維持癥狀不發(fā)一個(gè)月甚至數(shù)個(gè)月，這些藥物全身使用副作用輕微，療效也很穩(wěn)定。但是副作用小也是相對而言，比如得寶松注射后很多婦女會引起月經(jīng)不調(diào)，長期使用有些人仍可引起骨質(zhì)疏松、皮膚痤瘡等。所以，這類藥物一般在需要應(yīng)急時(shí)使用，比如學(xué)生要高考，或者要參加重要的會議等情況下注射一支。局部用激素噴霧劑則克服了以上不足之處，如丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德鼻噴劑等，就是新型的局部用激素，起效快，長期使用也不會產(chǎn)生明顯副作用，在對癥治療的藥物中也是一種不錯(cuò)的選擇。

5.2免疫調(diào)節(jié)治療位于治標(biāo)也治本之間。它是應(yīng)用一些免疫調(diào)節(jié)劑來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，調(diào)節(jié)過敏性體質(zhì)因素來進(jìn)行治療，這類治療方法中常用的注射劑為卡介苗的提取液，常規(guī)3個(gè)月療程， 2次/周注射，與脫敏治療配合進(jìn)行，效果尤為顯著。

5.3脫敏治療脫敏治療目前在過敏反應(yīng)學(xué)界尚存在一定爭議，有些學(xué)者主張使用，有些學(xué)者反對使用，反對的理由是注射時(shí)間長，有一定危險(xiǎn)性（過敏性休克），療效有時(shí)不太理想。但據(jù)筆者所在科室脫敏治療20多年來的經(jīng)驗(yàn)看，沒有發(fā)生一例過敏性休克死亡的例子，而且90%的病人近期療效好，60%的病人遠(yuǎn)期療效好，相當(dāng)一部分病人經(jīng)其他治療無效，最后進(jìn)行脫敏，效果很滿意。

有些人認(rèn)為脫敏治療沒有效果，其原因有以下幾種：一是沒有堅(jiān)持治療。脫敏治療最重要的一點(diǎn)就是要求病人堅(jiān)持治療，我們常發(fā)現(xiàn)有些病人打脫敏針一個(gè)月，癥狀沒有發(fā)作，就以為自己已經(jīng)好了，于是自行停止，過了一段時(shí)間，癥狀又犯了；有些病人打了一段時(shí)間后，覺得療效不明顯，也自己停針；還有些病人因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系，沒有按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行注射，常常停很長時(shí)間，打幾針，然后又隔長時(shí)間再打幾次，這樣都造成治療效果不理想。其實(shí)，脫敏治療療效一般比較慢，要堅(jiān)持注射半年左右才能真正看出效果。二是脫敏治療嚴(yán)格地說應(yīng)該稱為減敏治療，它是將病人的過敏原提純后微量注入病人體內(nèi)，通過免疫系統(tǒng)作用，最終使病人對這種過敏原敏感性降低，同時(shí)對其他過敏原的敏感性也降低，脫敏治療是目前唯一一種治本的方法，但并不意味著它可使過敏性鼻炎完全斷根。有些病人經(jīng)過接觸這種過敏原后，癥狀不再發(fā)作，于是便認(rèn)為是徹底根治，這樣理解也可以，所以沒有改稱“脫敏治療”為“減敏治療”，目的也是為了增強(qiáng)病人通過治療戰(zhàn)勝疾病的信心。三是脫敏期間的注意事項(xiàng)。正是因?yàn)楹芏嗖∪苏J(rèn)為脫敏治療可以完全解決問題，于是就以為以后不需要再注意些什么了，實(shí)際上，冷暖急劇變化、大量接觸過敏原仍可能引發(fā)過敏癥狀，尤其是在脫敏治療早期，療效不顯著時(shí)。所以在變天時(shí)，一定要注意保暖；同時(shí)對引發(fā)過敏的過敏原，也一定要避免大量接觸。四是有些病人療效確實(shí)不理想。任何一種治療方法都存在這樣的問題。有時(shí)在醫(yī)院碰到這樣的病人，診斷非常明確，治療也非常配合，生活中也非常注意，但是脫敏治療的療效確實(shí)不理想。這樣的情況確實(shí)存在，就像上面提到的，90%以上的病人都有效，總有一些人存在這樣那樣或是體質(zhì)上的原因而導(dǎo)致治療效果不理想。這樣的病人在治療半年左右，一般都會改換其他治療方法。

脫敏治療的方法有傳統(tǒng)方法，還有快速脫敏、舌下含服脫敏等。但與傳統(tǒng)脫敏方法比較，這些方法沒有明顯的優(yōu)越性，而且遠(yuǎn)期療效不確切，所以目前仍是沿用傳統(tǒng)脫敏的方法。傳統(tǒng)脫敏方法一般采用皮下注射，10 d左右注射1次，總共治療時(shí)間約2年左右。但維持治療時(shí)間越長，效果保持越好，而且真正堅(jiān)持下去，脫敏治療也會越輕松。

5.4微波及手術(shù)治療微波治療是利用微波熱燒灼的原理，燒灼局部神經(jīng)纖維或神經(jīng)敏感區(qū)，以及鼻腔敏感部位的鼻黏膜，使局部敏感性降低，最終達(dá)到治療過敏性鼻炎的目的。這是一種局部治療方法，并不針對過敏性體質(zhì)因素本身。但對一些病人來說，這不失為一種很好的治療方法，而且遠(yuǎn)期療效也不錯(cuò)。

另外還有手術(shù)治療，主要是鼻中隔偏曲矯正手術(shù)。因?yàn)橛行┻^敏性鼻炎病人，合并有鼻中隔偏曲，也就是鼻腔局部的畸形，鼻中隔偏曲的形成與生長發(fā)育、外傷等有關(guān)。因?yàn)檫^敏性鼻炎本身鼻腔局部就非常敏感，鼻中隔偏曲會加重癥狀的發(fā)生，所以進(jìn)行鼻中隔矯正可以減輕癥狀發(fā)作，也是非常必要的輔助治療。

（收稿日期：2008-03-03）