醫(yī)院，站在新醫(yī)改的門檻上

趙靈敏

2008年12月10日，震驚全國的“齊二藥”案民事索賠部分在廣州市中級人民法院終審宣判。判決認(rèn)定，假藥生產(chǎn)商“齊二藥”應(yīng)當(dāng)賠償一名受害人經(jīng)濟(jì)損失人民幣350余萬元，而用藥的中山三院和兩家藥品銷售商廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司和廣東醫(yī)藥保健品有限公司則要承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。這就意味著，受害人可以向四被告中的任一被告索要賠償，該被告必須先賠償給受害者，之后再自行向其他被告進(jìn)行追償。

此案在從一審到終審的兩年多時(shí)間里，庭審的爭議焦點(diǎn)一直圍繞著“醫(yī)院是否藥品的銷售者”展開。一審和終審的判決書都認(rèn)為，中山三院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，將假藥賣給了患者，與患者之間形成了買賣關(guān)系，屬于假藥的銷售者，應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。由于“齊二藥”已經(jīng)失去了償付能力，金蘅源和廣東醫(yī)保公司和患者并無直接聯(lián)系，患者恐怕只會(huì)向中山三院索賠。

而中山三院則大聲喊冤，感到委屈、不解，堅(jiān)持自己并無過錯(cuò)，代理律師、中山大學(xué)法學(xué)院蔡彥敏教授認(rèn)為，假藥“亮菌甲素注射液”是廣東醫(yī)保集中招標(biāo)采購的，有國家食品藥品監(jiān)督管理局批文。“齊二藥”藥品的使用，醫(yī)院完全沒有選擇自由；醫(yī)院只是假藥的“使用者”并非“銷售者”，本身也是“齊二藥”事件的受害者；中山三院是全國第一家上報(bào)涉案藥品有不良反應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法院不應(yīng)該把有重大立功且無法律過錯(cuò)的中山三院與齊二藥等藥品生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)相提并論。蔡彥敏表示，目前中山三院正在準(zhǔn)備材料，擇日向廣東省高院申請?jiān)賹?，并向檢察機(jī)關(guān)申請司法監(jiān)督。

顯然，“齊二藥”案不僅暴露了我國藥品生產(chǎn)和藥監(jiān)體制的漏洞，也凸顯了公立醫(yī)院，在現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的尷尬和困惑。2009年1月21日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了新的醫(yī)改方案，計(jì)劃3年內(nèi)投入8500億元，推動(dòng)包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的5項(xiàng)改革，但在爭議已久的“醫(yī)藥分開”、“收支兩條線”等方面仍無具體措施，只是鼓勵(lì)各地試點(diǎn)后再總結(jié)。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系的“大頭”，醫(yī)院的管理體制改革沒有實(shí)質(zhì)性突破，醫(yī)改的成效將大打折扣。

醫(yī)院是賣藥的?

中山三院的全稱是中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，始建于1971年，目前是國家三級甲等醫(yī)院，其感染科以擅長肝病的治療馳名全國和東南亞?！傲辆姿刈⑸湟骸笔歉尾〉妮o助用藥，在2006年4月以前，中山三院一直使用云南大理藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為10毫升：5毫克的“亮菌甲素注射液”，在肝病臨床治療中效果一直不錯(cuò)。但是，此藥在2006年廣東省省屬藥品招標(biāo)中落標(biāo)，而同劑型、同規(guī)格的中標(biāo)藥品只有“齊二藥”的產(chǎn)品：按照相關(guān)部門的要求，中山三院藥劑科于4月初通過“齊二藥”的代理公司廣東省醫(yī)藥保健公司購進(jìn)3600支這種藥品。

4月19日，中山三院開始將新的“亮菌甲素注射液”用于臨床，自4月22日開始，中山三院重癥肝炎病人中先后出現(xiàn)多例急性腎功能衰竭癥狀，最后有14人死亡。醫(yī)院將此情況報(bào)告了中山大學(xué)，并組織藥監(jiān)局、衛(wèi)生廳的專家進(jìn)行會(huì)診。5月9日，廣東省藥檢所經(jīng)過反復(fù)檢驗(yàn)和驗(yàn)證，初步查明“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”中，含有了該藥中不應(yīng)該含有的二甘醇，被認(rèn)定為假藥，全國緊急查封。同日，中山三院向病人家屬做了通報(bào)。

中山三院一位姓陳的院領(lǐng)導(dǎo)告訴記者，醫(yī)院本著高度負(fù)責(zé)的精神，隨后展開了地毯式的搜索，希望把用過藥的病人都找出來。“有患者在汕頭，我們開車3個(gè)小時(shí)將他找了回來?！?006年10月，在廣東省政府協(xié)調(diào)組的主持下，中山三院和相關(guān)的65個(gè)病人中的40多人經(jīng)過反復(fù)商談達(dá)成了共識(shí)。

自2006年7月起，有受害者以人身損害賠償為由，將中山三院告上法庭索賠。中山三院表示，對此充分理解。而金蘅源公司在庭審中出示的證據(jù)顯示，該公司從齊二藥批發(fā)進(jìn)這批假的“亮菌甲素”每支只需5元，然后它以每支34元的高價(jià)賣給了廣東醫(yī)藥保健公司，后者再以每支36元賣給了中山三院，從中山三院到達(dá)患者手中加成28％飆升到46.1元。法院據(jù)此認(rèn)為，中山三院在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，將假藥賣給了患者，與患者之間形成了買賣關(guān)系，中山三院屬于假藥的銷售者。這種行為與藥品經(jīng)營企業(yè)通過賣藥獲得收入的銷售行為雖然表現(xiàn)形式不同，但并無本質(zhì)區(qū)別，中山三院應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。

中山三院則辯稱，“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”是2006年廣東省同劑型、同規(guī)格藥品中唯一中標(biāo)的藥品，醫(yī)院別無選擇只能采購。假藥進(jìn)入醫(yī)院是監(jiān)管部門的失職，應(yīng)由行政主管部門承擔(dān)責(zé)任。法院應(yīng)該追究誰購進(jìn)了假藥，誰給了假藥通行證，誰下了必須采購的行政命令，不應(yīng)糾纏于誰是銷售者。

同時(shí)，目前政府撥款占醫(yī)院的收入的比重不到10％，醫(yī)院加價(jià)不是為了謀取暴利，也不是自把自為，而是政府在自身投入不足的情況下，通過藥品批零差價(jià)對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，對這一差價(jià)的比例醫(yī)院無權(quán)進(jìn)行調(diào)整，只有政府才可以依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)整或者取消。不能因?yàn)榧觾r(jià)就認(rèn)為醫(yī)院是銷售者，醫(yī)院只是藥品的使用者，患者是被使用者。認(rèn)為醫(yī)院是銷售者，是把醫(yī)院和醫(yī)生等同于賣藥的商店和售貨員。

在中山三院提供給記者的《2006年度中央、省屬駐穗醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)中標(biāo)結(jié)果》的文件，赫然列明“齊二藥”生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”的中標(biāo)價(jià)是36.005元，臨時(shí)零售價(jià)是46.1元。在《中標(biāo)藥品購銷差價(jià)率》的附件中也列明，中標(biāo)價(jià)格在20.01～40.00元的藥品，最高購銷差率是28％。

終審判決下達(dá)后，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)等多個(gè)醫(yī)學(xué)團(tuán)體均以舉行法律專場研討會(huì)等形式聲援中山三院。廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長汪建平指出，把醫(yī)院藥品加價(jià)看成是銷售活動(dòng)，是表象，絕不是實(shí)質(zhì)。藥品加價(jià)是構(gòu)成醫(yī)院收入的一個(gè)重要來源，是我國政策導(dǎo)向的結(jié)果。但不能由此推論，醫(yī)院的法律地位就是藥品銷售者身份，醫(yī)院的本質(zhì)必須還原。

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)維權(quán)自律部律師周繼華也認(rèn)為，法院對“齊二藥”的終審判決，為一直以來醫(yī)院是否屬于藥品銷售者的爭議提供了判例。判決可能引發(fā)的后果還需要進(jìn)一步觀察。但是，公立醫(yī)院是藥品的使用者，而不是銷售者，是從醫(yī)院的本質(zhì)、從法律角度認(rèn)定的身份地位，更符合立法者本意，有利于規(guī)范藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用和監(jiān)督管理，更符合社會(huì)公共利益和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，更有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

有不愿透露姓名的醫(yī)生認(rèn)為，如果一定要把看病說成是消費(fèi)，這究竟是患者拿自己的生命讓醫(yī)院來消費(fèi)呢，還是醫(yī)務(wù)人員用自己的健康和生命讓患者去消費(fèi)呢?顯然，這是一種不確切而且十分有害的定位。

醫(yī)藥如何分家?

在“齊二藥”案的審判過程中，醫(yī)院加價(jià)銷售藥品的現(xiàn)象引起了廣泛的關(guān)注，這一現(xiàn)象的背后，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中多年采

用的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制：在醫(yī)療服務(wù)和診斷費(fèi)用很低、政府投入不足的情況下，用藥品銷售差價(jià)來維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，“現(xiàn)在醫(yī)院的定位很尷尬，事業(yè)單位不叫事業(yè)單位，企業(yè)又不像企業(yè)。說是事業(yè)單位，可職工的工資不保，要自己養(yǎng)活自己。醫(yī)院院長要把更多的時(shí)間和精力用在經(jīng)營而不是承擔(dān)社會(huì)責(zé)任上。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，“我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性，但同時(shí)在新醫(yī)改方案又明確醫(yī)院的獨(dú)立法人制度，這兩者是矛盾的，如果是獨(dú)立法人制度，是企業(yè)的規(guī)則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實(shí)?！?/p>

因此，在近些年圍繞著醫(yī)改方案的討論中，很多人呼吁取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。但如果實(shí)行“醫(yī)藥分開”，取消藥品加價(jià)，醫(yī)院將很難生存。根據(jù)新醫(yī)改草案，為彌補(bǔ)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”后的虧損，擬通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等方式來彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損。但也有很多人擔(dān)心，醫(yī)療服務(wù)提價(jià)后，醫(yī)藥費(fèi)用卻降不下來，病人的負(fù)擔(dān)將更為沉重。

有醫(yī)院的院長告訴記者，目前中國醫(yī)藥價(jià)格體系嚴(yán)重扭曲，診斷只收幾塊錢，很多大病的手術(shù)費(fèi)只有1000元左右，醫(yī)生的專業(yè)價(jià)值嚴(yán)重被壓抑，醫(yī)生收紅包、開大處方就是這種扭曲造成的，只有醫(yī)生的正當(dāng)勞動(dòng)價(jià)值得到補(bǔ)償，才能保護(hù)醫(yī)療行業(yè)提供者的權(quán)益，這實(shí)際上也是維護(hù)患者權(quán)益。

而政府之所以允許醫(yī)院加價(jià)賣藥，是因?yàn)檎墓残l(wèi)生投入嚴(yán)重不足。

據(jù)媒體披露，目前財(cái)政撥款占醫(yī)院收入的百分比全國平均是5％左右。衛(wèi)生部2008年5月公布的《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示，在2006年的衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出占18.1％，社會(huì)衛(wèi)生支出為32.6％，個(gè)人衛(wèi)生支出是49.3％。而在1980年，這三者的比例依次是36.2％、42.6％和21.2％。在衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排序中，我國在191個(gè)成員國中倒數(shù)第四。

不少學(xué)者認(rèn)為，政府投入趨于萎縮，個(gè)人承擔(dān)的衛(wèi)生支出陡然上升，是“看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發(fā)表《公立醫(yī)院改革如同雞肋?》，文章認(rèn)為，“政府財(cái)力已經(jīng)具備非常重要，是實(shí)行有效的醫(yī)改最重要的保證?！?/p>

而政府投入的增加顯然也不能包治百病，目前醫(yī)院管理體系存在的問題還包括：醫(yī)院自身的人事問題，院長沒有人事權(quán)；分配機(jī)制上，工資體制改革沒有引入市場競爭機(jī)制，人才流失嚴(yán)重；醫(yī)院定位不清，公共衛(wèi)生服務(wù)如傳染病防治、“無主病人的救治等費(fèi)用都由醫(yī)院自己埋單，加重了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；藥品流通體制不暢，在藥品集中采購問題上，醫(yī)院沒有決定權(quán)，而招投標(biāo)的藥品價(jià)格往往高于市場的零售價(jià)格，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也成為滋生腐敗的死角。

站在新醫(yī)改門檻上的醫(yī)院，到底該何去何從呢?

把醫(yī)院藥品加價(jià)看成是銷售活動(dòng)，是表象，絕不是實(shí)質(zhì)。藥品加價(jià)是構(gòu)成醫(yī)院收入的一個(gè)重要來源，是我國政策導(dǎo)向的結(jié)果。但不能由此推論，醫(yī)院的法律地位就是藥品銷售者身份，醫(yī)院的本質(zhì)必須還原。