５２例肝硬化上消化道出血原因分析

劉士杰　張鳳馳　范向陽

[摘要] 目的：探討肝硬化合并上消化道出血的原因。方法：對52例肝硬化合并上消化道出血的患者，病情平穩(wěn)后在出血48 h內(nèi)行胃鏡檢查。結(jié)果：52例患者中有45例鏡下見到出血灶(新鮮出血、白色血栓或血痂)，陽性率為86.5%，其中，食道胃底靜脈破裂出血35例(67.3%)，胃潰瘍出血3例，十二指腸潰瘍出血2例，急性胃黏膜病變出血5例；另有7例患者未找到出血部位。食道胃底靜脈曲張破裂出血35例，占總數(shù)的67.3%；非靜脈曲張破裂出血17例，占總數(shù)的32.7%。結(jié)論：肝硬化合并上消化道出血的病因中，除了食管胃底靜脈曲張破例出血的原因外，門脈高壓性胃病及消化性潰瘍也是重要的原因，治療時更應(yīng)引起臨床注意。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；內(nèi)鏡檢查；食管；胃

[中圖分類號] R575.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）01（c）-029－01

消化道出血是肝硬化患者的常見合并癥之一，亦是最常見的死亡原因，但是，近年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的消化道出血患者得到了及時治療，擺脫了死神的威脅，所以，準(zhǔn)確了解出血的部位，分析出血的原因，在治療消化道出血中有重要意義，我院2003年1月～2008年5月共做急診胃鏡52例，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1資料

52例肝硬化并發(fā)上消化道出血患者均為我院2003年1月～2008年5月住院患者，均伴有程度不同的嘔血和(或)黑便，其中，男36例，女16例，年齡20～76歲，平均年齡49.2歲。所有患者肝硬化診斷均明確，其中，肝炎后肝硬化為50例（乙型肝炎后肝硬化38例，丙型肝炎后肝硬化12例），酒精性肝硬化2例，表現(xiàn)均為嘔血和（或）黑便。

1.2方法

急診內(nèi)鏡均在出血后48 h內(nèi)進(jìn)行，出血量大，特別是伴有失血性休克的患者，先給予輸血、止血、補液及其他對癥治療，待病情平穩(wěn)后再行胃鏡檢查。亦有部分患者是在應(yīng)用三腔二囊管無效，或在應(yīng)用三腔二囊管出血停止后在胃鏡下拔管，同時行胃境檢查，必要時，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

52例患者中食道胃底靜脈Ⅲ度曲張35例，Ⅱ度曲張11例，Ⅰ度曲張6例。急性胃黏膜病變5例，胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍5例。門脈高壓性胃病9例，合并急性胃黏膜病變5例。2.2出血原因

52例患者中有45例鏡下見到出血灶(新鮮出血、白色血栓或血痂)，陽性率為86.5%，其中，食道胃底靜脈破裂出血35例(67.3%)，胃潰瘍出血3例，十二指腸潰瘍出血2例，急性胃黏膜病變出血5例。另有7例患者未找到出血部位。食道胃底靜脈曲張破裂出血35例，占總數(shù)的67.3%；非靜脈曲張破裂出血17例，占總數(shù)的32.7%，其中消化性潰瘍5例(9.6%)，急性胃黏膜病變5例(9.6%)。

3討論

消化道出血，特別是急性上消化道出血是肝硬化最主要的死亡原因，但是，只要搶救及時，措施得當(dāng)，上消化道出血又是肝硬化合并癥中可治療的合并癥之一，因此，正確的查找出血原因是至關(guān)重要的。

由本組病例可以看出，食道胃底靜脈曲張破裂出血仍為最重要的原因，占67.3%，有32.7%非靜脈曲張破裂出血，其中主要是消化道潰瘍和急性胃黏膜病變。其發(fā)生機制考慮與以下因素有關(guān)：①門脈高壓使胃腸道黏膜等始終處于淤血狀態(tài)，食管、胃微循環(huán)發(fā)生障礙，產(chǎn)生缺血低氧，使黏膜修復(fù)能力下降，胃黏膜缺血低氧，可出現(xiàn)糜爛、潰瘍；②肝硬化失代償時肝功能受損嚴(yán)重以及側(cè)支循環(huán)的建立，使血液中一些有毒物質(zhì)不經(jīng)肝臟代謝解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致胃黏膜抵抗力下降，對外界刺激敏感性增加；③門脈高壓患者的胃壁靜脈血pH值低于周圍靜脈血，提示局部酸中毒也是發(fā)病機制之一[1]；④乙型肝炎病毒經(jīng)血傳播到胃黏膜，對胃黏膜產(chǎn)生直接損害，抗原抗體復(fù)合物在胃黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞中沉淀引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障導(dǎo)致胃黏膜損傷[2.3]。

總之，對于肝硬化合并上消化出血的患者，在出血停止和(或)病情平穩(wěn)后做急診胃鏡檢查是必要的，對治療和進(jìn)一步預(yù)防出血有一定的作用。在臨床上遇到肝硬化合并上消化道出血患者時，不能一概認(rèn)為都是由食管胃底靜脈曲張破裂所致，對于肝功能較差的患者也應(yīng)考慮到門脈高壓性胃病或消化性潰瘍等非食管胃底靜脈曲張破裂因素所致的出血，尤其在未查明出血原因及部位時，不要盲目應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，在常規(guī)止血、輸血的同時應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和制酸劑，在病情許可情況下及早行急診胃鏡檢查，明確出血原因，以利于進(jìn)行針對性治療，從而避免不必要的浪費，及避免因為盲目應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血而帶來的其他并發(fā)癥，從而利于減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于疾病的早日康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張順財,石碧堅,王偉岸.慢性肝病[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005.244.

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[3]梁擴(kuò)寰.門脈高壓性上消化道出血[J].中國實用內(nèi)科雜志,1998,18(1):10-11.

（收稿日期：2008-10-02）