循證護(hù)理在乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

張翠平　沈興艷　王清潔　鄒　嬌　高英宏

[摘要] 目的：探討循證護(hù)理在乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。方法：回顧總結(jié)我院2006年7月~2008年４月對(duì)１１３例乳腺癌根治術(shù)后患者實(shí)施的循證護(hù)理工作。結(jié)果：通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理，并發(fā)癥均在短期內(nèi)逐漸減少而痊愈。結(jié)論：循證護(hù)理作為一種新興的護(hù)理實(shí)踐工作，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；康復(fù)護(hù)理；功能鍛煉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（b）-097－０2

循證護(hù)理(evidence based nursing，EBN)的指導(dǎo)思想是在客觀明確、最新的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理實(shí)踐工作，亦是健康提供者(護(hù)理人員)和患者的一種保護(hù)性防御措施[1]，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。乳腺癌根治術(shù)后易發(fā)生皮下積液、患側(cè)上肢水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，導(dǎo)致切口延期愈合，給患者的精神和肉體造成極大的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將我科對(duì)113例乳腺癌根治術(shù)后患者預(yù)防、治療并發(fā)癥開(kāi)展的循證護(hù)理工作報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

我科2006年7月～2008年4月共收治113例乳腺癌根治切除術(shù)后患者，均為女性，年齡19~83歲，術(shù)后發(fā)生皮下積液8例，發(fā)生率為7.1%；患側(cè)上肢水腫4例，發(fā)生率為3.5%；皮瓣壞死3例，發(fā)生率為2.6%。

1.2方法

成立循證護(hù)理小組，在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，保證每天進(jìn)行重癥患者護(hù)理查房和床邊交班，把可能發(fā)生并發(fā)癥各環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題作為研究的題目，查閱資料，尋找循證支持，給予護(hù)理干預(yù)。

2結(jié)果

控制本組皮下積液發(fā)生率為7.1%。本組4例上肢水腫患者給予循證護(hù)理后，2例輕度水腫者癥狀消失，1例中度水腫者明顯減輕，1例重度水腫者效果不明顯。本組3例皮瓣壞死患者，2例輕度者只限于表層且寬度小于2 cm者，給予換藥，自行愈合；1例重度者寬度大于5 cm，皮膚已完全壞死，呈紫黑色，行植皮術(shù)后痊愈。

3循證護(hù)理

3.1關(guān)于皮下積液

3.1.1問(wèn)題的提出術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感或波動(dòng)感，局部穿刺抽出積液，不但延遲切口愈合時(shí)間，而且影響術(shù)后放療的按時(shí)實(shí)施。

3.1.2循證支持皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)28.2%[2]。其成因主要有：①手術(shù)創(chuàng)面滲液、滲血和引流不當(dāng)，引流管放置不當(dāng)和引流管受壓、打折、阻塞和扭曲等，導(dǎo)致滲液積聚創(chuàng)面內(nèi)形成積液。②患者過(guò)于肥胖。③淋巴管未完全徹底結(jié)扎，術(shù)中創(chuàng)面未徹底止血，部分淋巴管栓塞不全或皮瓣與胸壁摩擦造成電灼結(jié)痂脫落，至術(shù)后滲血、滲液和淋巴漏。④皮瓣與胸壁貼合不緊，術(shù)后創(chuàng)面包扎欠妥，容易引起皮下積液。

3.1.3護(hù)理干預(yù)①保持腋下負(fù)壓引流管的通暢，每隔2 h擠壓引流管1次，并保持負(fù)壓狀態(tài)，避免引流管受壓、打折、阻塞和扭曲等，準(zhǔn)確記錄引流量及顏色。②患側(cè)上肢術(shù)后5 d內(nèi)保持內(nèi)收狀態(tài)，前臂與上臂成90°左右，并保持制動(dòng)，禁止用患側(cè)上肢支撐身體起床，避免牽拉而引起皮瓣與創(chuàng)面分離。③拔除腋下引流管后2~3 d，注意檢查局部皮瓣是否隆起和觸之是否有浮動(dòng)感等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。④術(shù)后創(chuàng)面包扎應(yīng)松緊適宜，使創(chuàng)面受力均勻，皮瓣與胸壁創(chuàng)面適度相貼，敷料不易松動(dòng)，包扎過(guò)松起不到消除死腔的作用，過(guò)緊則不但會(huì)影響患者呼吸，還會(huì)影響皮瓣血運(yùn)而致皮瓣壞死，要經(jīng)常觀察胸帶是否松脫和移位。經(jīng)過(guò)我們努力本組發(fā)生率僅為7.1%。

3.2關(guān)于上肢水腫

3.2.1問(wèn)題的提出患肢手臂不同程度腫脹、上肢功能障礙等。

3.2.2循證支持上肢水腫原因主要有：①腋窩淋巴結(jié)被切除，淋巴管結(jié)扎后，上肢淋巴回流受阻。②靜脈回流障礙，血栓性靜脈炎所致的靜脈阻塞，靜脈粘連及附近的淋巴結(jié)炎的影響等，造成蛋白質(zhì)聚積于組織中，使?jié)B透壓升高，吸收水分而引起患肢淋巴水腫。

3.2.3護(hù)理干預(yù)①手術(shù)當(dāng)日用枕頭適當(dāng)抬高患肢，按功能位擺放，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間受壓，若出現(xiàn)上肢水腫者，應(yīng)使用彈力繃帶包扎。②術(shù)后6 h開(kāi)始由遠(yuǎn)端至近端按摩。方法：操作者一手扶患肢手腕處，另一手大、小魚(yú)際緊貼患肢皮膚，然后由下向上、由外向內(nèi)輕輕作環(huán)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。③輕拍打患側(cè)上肢，用拇指和食指沿患肢淋巴走向由下向上、由外向內(nèi)輕輕對(duì)捏，刺激近端淋巴管，促進(jìn)淋巴液回流。④禁止在患肢輸液，告知患者患側(cè)不能持重、抽血和測(cè)血壓等，避免患肢腫脹[3]。⑤適時(shí)、合理的患側(cè)上肢功能鍛煉。本組4例患者給予上述處理后，2例輕度水腫者癥狀消失，1例中度水腫者明顯減輕，1例重度水腫者效果不明顯。

3.3關(guān)于皮瓣壞死

3.3.1問(wèn)題的提出術(shù)后4~5 d開(kāi)始出現(xiàn)皮膚缺血或壞死，呈蒼白色或紫黑色。

3.3.2循證支持皮瓣壞死產(chǎn)生的原因主要有：①與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，手術(shù)中皮瓣剝離過(guò)薄或游離皮瓣時(shí)將皮膚與其下方的動(dòng)、靜脈血管直接切斷，致使皮瓣血液循環(huán)不良或血液供應(yīng)障礙，或電刀止血不當(dāng)使局部皮瓣?duì)C傷壞死。②腫瘤較大，侵犯皮膚或腫瘤表面皮膚有潰瘍，致皮膚切除過(guò)多，縫合切口時(shí)張力過(guò)大，影響局部血液循環(huán)。③術(shù)后包扎時(shí)未能將皮瓣與胸壁創(chuàng)面貼緊，皮下有積液影響皮瓣生長(zhǎng)。④引流不當(dāng)和切口感染等。

3.3.3護(hù)理干預(yù)①術(shù)后加壓包扎時(shí)，敷料松散均勻地覆蓋上，因散開(kāi)的紗布層具有一定的彈性，不會(huì)導(dǎo)致皮瓣過(guò)度受壓而影響血液循環(huán)，再用胸帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁創(chuàng)面。②保持腋下引流管的通暢，經(jīng)常檢查是否處于持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)，否則易形成皮下積液，影響皮瓣的生長(zhǎng)。③注意觀察傷口的情況，如發(fā)現(xiàn)皮瓣已呈暗黑色或蒼白者，說(shuō)明皮瓣已壞死，應(yīng)及時(shí)處理。本組3例發(fā)生皮瓣壞死，2例輕度者只限于表層且寬度小于2 cm者，給予換藥，自行愈合；1例重度者寬度大于5 cm，皮膚已完全壞死，呈紫黑色，行植皮術(shù)后痊愈。

4討論

通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早的護(hù)理干預(yù)，使并發(fā)癥均在短期內(nèi)逐漸減少而痊愈，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了住院時(shí)間，使放療能按時(shí)進(jìn)行。循證護(hù)理作為一種新興的護(hù)理實(shí)踐工作，是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Parker, Judith M. Evidence-Based Nursing: A Defen[J].Nursing Inquiry,2002,9(3):139-140.

[2]楊永久,李瑞平,胡振華.乳腺癌術(shù)后皮下積液的防治[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(4):311.

[3]張愉紅,張?jiān)虏?任桂平.乳腺癌根治術(shù)的患肢康復(fù)功能鍛煉[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,3(32):111.

（收稿日期：2008-09-26）