７例食管憩室切除食管胃吻合術圍手術期護理體會

趙　曄

【摘要】 總結7例食管憩室切除食管胃吻合術圍手術期的護理。通過制定完善的護理措施,提高患者對麻醉及手術的適應能力。增強手術的安全性。有利于手術后病情的恢復及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 食管憩; 食管胃吻合術;圍手術期;護理

食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相同的囊?guī)?sup>[1]。

1 臨床資料

本組7例,均為膈上憩室。男6例,女1例，年齡60～73歲，手術方式:左側胸腹聯(lián)合切口,吻合器吻合。術后并發(fā)心律失常及高血壓1例,占14‰。

2 護理

根據(jù)患者的年齡,性別,全身情況,基礎病等對住院患者進行詳細評估,充分體現(xiàn)個體化護理,制定相應的術前,術后護理措施。

2．1 術前護理

2．1．1 改善患者營養(yǎng)狀況,提高機體的抵抗力 由于膈上憩室患者都存在賁門梗阻,進食困難,且經(jīng)常嘔吐,使患者營養(yǎng)狀況普遍欠佳,因此術前要了解患者有無電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等,必要時給予靜脈輸液或靜脈高營養(yǎng)治療。

2．1．2 心理支持 由于患者對手術方法及預期效果不了解,患者對手術產(chǎn)生恐懼感，本組患者均有不同程度焦慮發(fā)生。與患者主動交流,了解其心理狀態(tài)和其不適感,并且針對患者的病情和心理狀態(tài)進行衛(wèi)生宣傳教育同時告知患者手術的意義,方式并介紹手術時的環(huán)境及手術前注意事項,使患者在心理上對手術有一個認知,減少其對手術的恐懼，通過上述的護理措施,本組病例焦慮癥狀均有所減輕。

2．1．3 生活指導及基礎病的治療 術前訓練床上大小便,術前7 d戒煙,練習吹氣球,以避免術后出現(xiàn)肺不張。本組病例有1例入院時血壓180/90 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa）,術前通過降壓治療,使血壓控制在135/80 mm Hg。

2．1．4 消化道的減菌準備 為促進食管胃吻合口的愈合,減少吻合口瘺的發(fā)生,消化道減菌準備是必須的。①口腔護理:評估患者日常生活習慣,有無口腔感染,如口腔潰瘍,齲齒,牙周膿腫等,指導患者正確刷牙,常用漱口液漱口；

②沖洗憩室:術前3 d進全流食或禁食,每天用5%高滲鹽水30 ml有效沖洗食管2次,術前1 d常規(guī)留置胃管。用0．9%生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬U反復沖洗憩室直至干凈，術晨清潔灌腸。

2．2 術后護理 通過對病情的觀察及有效的護理措施,預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2．2．1 生命體征的觀察 全部術后患者均按全麻術后護理常規(guī)進行護理，持續(xù)心電監(jiān)護,每15～30 min測生命體征1次,同時觀察敷料有無血性液體滲出,血氧飽和度過低時給予持續(xù)低流量吸氧，待血壓和脈搏平穩(wěn)后改為半坐臥位，保持靜脈輸液通常,嚴格掌握輸液量,有心肺合并疾病患者盡可能使用輸液泵，嚴密觀察意識、顏面、口唇顏色、尿量等及時發(fā)現(xiàn)休克的早期征象。術后1周內常規(guī)進行體溫監(jiān)測, 4次/d．。如果突然發(fā)燒,發(fā)燒不退或退而又升,應警惕肺內感染及吻合口瘺的發(fā)生。本組病例術后1～3 d體溫37．2℃～37．8℃,屬術后吸收熱。1例原有高血壓患者術后并發(fā)心律失常,血壓190～160 /120～90 mm Hg之間,頻發(fā)室性早搏,經(jīng)降壓及抗心律失常藥物對癥治療12 d后好轉。

2．2．2 胸前閉式引流管的護理及切口的觀察 術后72 h密切觀察胸腔閉式引流管是否通暢,每隔30 min擠壓引流管1次,防止引流管阻塞。注意觀察引流液的量,顏色,性質。如果引流量超過200 ml/h,呈鮮紅色且患者血壓下降,脈搏加速應考慮為內出血的發(fā)生,及時通知醫(yī)生處理。觀察水柱波動范圍及有無氣體溢出,及時更換引流裝置,防止發(fā)生逆行感染。待術后 2～3 d胸腔閉式引流引出的暗紅色液體逐漸變淡量減少,24 h量少于50 ml可拔除引流管。拔管后注意傷口有無滲出,有無胸悶氣促。密切觀察胸帶包扎是否有效,切口是否紅腫,有無包塊,滲出,脂肪液化,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。

2．2．3 并發(fā)癥的預防及護理 ①預防肺內感染:由于全麻導管的刺激及術后切口疼痛,患者往往不敢咳嗽或咳嗽無力。術后應給予超聲霧化吸入每天2次?？人詴r協(xié)助保護刀口,鼓勵其咳嗽。翻身叩背促進痰液排除,同時加強口腔護理,必要時在無菌操作下行機械吸液。保持手術后呼吸道通暢,密切觀察患者的呼吸頻率,節(jié)律和幅度的改變,動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度的變化。術后一般給予低流量吸氧。定時檢查氧氣導管是否通暢,加強血氧飽和度的監(jiān)測,及時調整氧流量。術后第1天每1～2 h鼓勵患者深呼吸,吹氣球,使肺部膨脹,增加呼吸量；②預防吻合口瘺:持續(xù)有效的胃腸減壓,可減輕吻合口的張力,防止殘胃擴張,減少消化液的浸泡和外漏,防止吻合口周圍感染,有利于吻合口愈合。在持續(xù)有效使用負壓引流器前提下,術后24～48 h每隔30 min或1 h用注射器緩慢抽吸1次,檢查胃管有無血塊阻塞,確保胃管通暢。隨時查看有無漏氣,減壓是否有效，觀察引流液的顏色、量、性質并記錄；③預防泌尿系感染:術后留置尿管保持通暢,固定良好。記錄尿的顏色、性質及量。每天膀胱沖洗1次,會陰護理2次及更換引流袋。術后第2 d夾閉尿管以訓練膀胱功能,無異常可拔除尿管,記錄拔管后第1次自行排尿時間及尿量,顏色,性質；④預防下肢深靜脈血栓:本組患者為老年人,血管內皮產(chǎn)生促凝物質增加,抗栓物質減少,術后長時間臥床易形成血管內血栓,加之術后臥床血流緩慢,疼痛使患者不敢活動極易發(fā)生深靜脈血栓。護士應注意觀察下肢皮色,皮溫,有無腫脹,末梢循環(huán)情況,有無肌肉疼痛及壓痛,以便及時發(fā)現(xiàn),立即治療。術后早期指導患者做足部屈伸活動,注意按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關節(jié)活動,有利于防止下肢深靜脈血栓的形成。同時鼓勵患者早期離床活動,也有利于促進排氣及血液循環(huán)。

2．2．4 飲食指導 本組患者術后6～9 d開始進食，嚴格按照清流食,流食,半流食,普食循序漸進,耐心指導患者，開始進食的第1～2天進清流食,50～100 ml/次,1次∕2～3 h,囑患者小口慢咽;如無不適可進流食,但應避免牛奶,碳酸飲料等產(chǎn)氣飲品。150～200 ml/次,4～5次∕d，進半流食時指導患者相對固定餐具,定量進食,細嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。

2．2．5 出院指導 出院時指導患者進食,細嚼慢咽,少量多餐,切忌暴飲暴食。至少在1個月內避免進食干硬固體,油炸食品。進食后30～60 min避免平臥,睡覺時應保持頭高10°～15°,最好餐后做短時間散步，告知患者如有不適應及時來醫(yī)院就診。

3 體會

食管憩室患者由于進食單一,長期嘔吐,往往造成營養(yǎng)不良,加之本組病例年齡偏大,機體組織器官功能衰減退化,并發(fā)其他疾病,應激能力下降,麻醉和手術具有一定的危險性。所以術前制定完善的護理措施,是降低手術風險最有效的方法。圍手術期的有效護理,能提高手術的安全性,有利于手術后病情的恢復,對減低并發(fā)癥,提高治愈率起著重要作用。

參考文獻

［1］ 吳在德,吳肈漢.外科學.人民衛(wèi)生出版社,2004：375-376.