圍手術期高血壓患者麻醉處理

李淑霞

【摘要】 目的 探討高血壓患者圍術期的麻醉用藥及有關處理方法。方法 對24例高血壓患者圍手術期的麻醉處理中用藥前后血流動力學變化進行分析。結果 全部患者用藥后1～2 min血壓下降，15～20 min內降至術前或略低于術前水平。24例中無一例出現(xiàn)心、腦、腎重要臟器并發(fā)癥。結論 圍術期高血壓患者麻醉處理的基本原則在于權衡降壓治療的有效性和安全性，有效性是指適度降壓，安全性是指降壓的可控和防止低血壓。

【關鍵詞】圍手術期；高血壓；麻醉；硬膜外穿刺

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，眾多的圍手術期患者由于精神緊張、外傷、疼痛、手術創(chuàng)傷及術后麻醉作用消失后的疼痛刺激，可使高血壓患者血壓進一步升高，有的甚至發(fā)生高血壓急癥(高血壓危象、高血壓腦病、急性左心衰竭)。因此，圍手術期高血壓患者行急癥手術時，麻醉風險較大。高血壓是麻醉科醫(yī)生經常遇到的問題。在我國高血壓患者約有1億且呈上升趨勢^[1]。外科手術患者中高血壓患者有增多趨勢。據(jù)報道，其發(fā)生率高達20％^[2]。因此術前重視對高血壓的明確診斷與合理有效治療，不僅可控制血壓的水平，改善代謝的紊亂，預防和逆轉靶器官的重構，而且對高血壓患者順利渡過圍術期起重要的作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組24例高血壓患者中，高血壓病史3~22年，男17例，女7例；年齡24～79歲，其中50歲以上者19例，占79．2％。原發(fā)性高血壓患者16例，占66．7%。術前17例接受過抗高血壓治療、術前血壓控制在160~144／95~78 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)水平。術前冠心病12例，糖尿病1例。24例高血壓患者中實施食管、肺、乳腺癌手術9例，腹腔鏡膽囊切除5例，膽道手術4例，腦外科手術3例，甲狀腺手術2例，腎、腸系膜、子宮全切術1例，手術歷時1．5～6 h。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 術前30 min肌內注射地西泮針10 mg、東莨菪堿針0．3 mg。進入手術室后血壓≥165／94 mm Hg者靜脈滴注氟芬合劑2～4 ml和(或)烏拉地爾25 mg，面罩吸氧，血壓降至術前水平，即行麻醉誘導或硬膜外穿刺。氣管插管靜吸復合麻醉16例，硬膜外阻滯8例。

1．2．2 麻醉處理 術中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。用失血量和尿量來指導輸血和輸液速度，本組以5%～l0％葡萄糖及乳酸林格氏液為主，計算出血量，調整輸液速度使尿量保持在2～3 ml／(kg?h)，維持血容量相對穩(wěn)定，為心臟提供適宜的前負荷。術中因探查腫瘤、牽拉反應致血壓升高140~l75／78~101 mm Hg者12例，經吸入2．5～3安氟醚或追加地西泮、哌替啶、芬太尼等加深麻醉，血壓下降至145~135／94~75 mm Hg水平。

2 結果

24例采用不同的降壓措施取得滿意的效果：①經莫菲氏管靜脈注射烏拉地爾0．4～0．6 mg／kg者17例，②經鼻腔滴入硝酸甘油1 mg／次者5例；③硝苯吡啶10 mg舌下含化者2例。結果用藥前后血流動力學變化經統(tǒng)計學處理見表1。

全部患者用藥后1～2 min血壓下降，15～20 min內降至術前或略低于術前水平。24例中無一例出現(xiàn)心、腦、腎重要臟器并發(fā)癥。

3 討論

高血壓患者術中的主要危險是心律失常，心肌缺血。心肌梗死，心力衰竭，一過性或永久神經系統(tǒng)并發(fā)癥，急癥患者尤其如此。術前及術中控制血壓及良好的麻醉處理，可明顯降低手術麻醉的危險性。麻醉前應給予充分鎮(zhèn)靜藥，宜選擇一些對患者循環(huán)系統(tǒng)影響較小的麻醉方法及藥物。硬膜外麻醉可降低血壓，下腹及下肢手術可首選，局麻藥中以不加升壓藥為宜。全麻誘導時不宜選用使血壓上升的藥物。如氯胺酮，羥基丁酸鈉等選用異丙酚，芬太尼等對心血管有負性作用的藥物，有利于降低血壓。術中給藥速度應緩慢，誘導時常規(guī)給予烏拉地爾靜脈滴注，可減少插管反應，避免麻醉過淺時拔管，可減少心動過速，喉痙攣等并發(fā)癥。很多學者認為：術中血壓的控制應以下降幅度不低于原水平的臨界值。術中應隨時調整烏拉地爾或硝酸甘油的滴速。另外，進行血氣分析，糾正酸堿失衡及電解質紊亂，以及補充有效血容量等，都是決定麻醉成功的重要因素^[3]。

烏拉地爾屬受體性血管擴張藥，具有外周和中樞降壓的雙重機制，外周擴張血管主要為阻斷突觸后α受體，降外周阻力而降壓，中樞作用則主要通過激活5-HT1A受體，使延髓心血管中樞的交感，反饋調節(jié)作用降低這一雙重作用起作用^[4,5]。使用后心輸出量增加，同時也改善了肺循環(huán)。烏拉地爾與硝酸甘油相比，前者具有外周和中樞雙重作用機制，能滿意地調控血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，起效快，作用溫和，只要補足血容量，無低血壓現(xiàn)象之慮。該藥在有效降低血壓的同時，不會引起嚴重的低血壓，對心律影響小^[6]。硝苯吡啶為鈣通道阻滯藥，直接作用于血管平格肌，使動脈擴張，降低周圍血管阻力，使血壓下降。對冠心病及心肌梗塞患者，麻醉前舌下含化可預防術中心絞痛發(fā)作。

預防圍手術期高血壓患者的血壓波動，必須作到術前充分準備，術中嚴密監(jiān)測及時處理，維持血壓平穩(wěn)，術后繼續(xù)鎮(zhèn)靜、止痛，才能防止高血壓危象和心腦血管意外的發(fā)生。

參考文獻

［1］ 郭建榮．圍術期高血壓患者麻醉用藥及處理．實用藥物與臨床，2005，8：6．

［2］ 王焱林．高血壓患者圍術期的治療與麻醉．醫(yī)學新知識雜志，2005，15：6．

［3］ 應詩達．疑難合并癥麻醉學．中國醫(yī)藥科技出版社，1995：34．

［4］ Bousqet P，F(xiàn)elolman J，Schwart2 J，et al．On the mechanism of the hypotensive action of urapidil．J Hypertens (supp1)，1985，3：187．

［5］ Maiovov DN，Medvedev OS．7th central and perioheral components in the mechanism of action of urapidil．Jan Feb，1992，55：3．

［6］ 楊艷，曾邦雄．降壓藥烏拉地爾及其在圍術期的應用．國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1993，14：140．