急性心肌梗死伴２型糖尿病１０１例終生隨訪分析

王艷霞　張連發(fā)

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；2型糖尿?。话Y狀；預(yù)后差

大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)金星衛(wèi)生院自1987-1997年對急性心肌梗死伴2型糖尿病101例終身隨訪分析，A組患者伴2型糖尿病。對照組為同年住院心肌梗死135例患者。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。結(jié)果急性心肌梗死伴2型糖尿病，發(fā)病年齡小，女性居多，癥狀不典型，生存時間短，預(yù)后差等特點。

1 資料與方法

1．1 資料 急性心肌梗死伴２型糖尿病101例（A組），男59例，占58．1%，女42例，占41．6%，平均年齡（60．4±7．8）歲。伴糖尿病并發(fā)癥：陳舊腦梗死10例占9．9%，眼部病變、青光眼及白內(nèi)障13例占12．9%，糖尿病腎病4例占4%，糖尿病心肌病2例占2%，糖尿病末梢神經(jīng)炎及糖尿病足6例占5．9%，高血壓41例占40．6%，慢性支氣管炎、肺部感染8例占7．9%。

同年隨機(jī)住院心肌梗死135例（B組），男82例占60．7%，女53例占39．3%，平均年齡（62±8．0）歲。原腦梗死11例占8%，白內(nèi)障及青光眼5例占3．7%，腎功能不全5例占3．7%，慢性支氣管炎、肺部感染7例占5．2%。兩組間一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。

1．2 檢查項目 無胸痛，呼吸困難，發(fā)紺，心率，心臟擴(kuò)大，心臟雜音（第三心音、喀喇音、奔馬律及心臟瓣雜音），雙肺啰音范圍，肝臟大小，心電圖，心肌酶標(biāo)志物及其他化驗：AST、CK、CK-MB，血糖，腎功能，血脂，CHO、TG、HDL-C、LDL-C，血Na+、K⁺、CL-，中心靜脈壓測定24 h內(nèi)完成。胸片在72 h內(nèi)完成。肢體活動障礙者做腦CT在出院前完成。

1．3 住院期間心功能分級 按Killip分級。A組：Ⅰ30例，Ⅱ44例，Ⅲ20例，Ⅳ7例。B組：Ⅰ46例，Ⅱ70例，Ⅲ10例，Ⅳ9例。A組心功能不全71例占73．3%，B組心功能不全89例占65．9%。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0．05）。

1．4 梗塞部位及治療時限 A組：前壁64例，后壁及下壁22例，右室4例，無Q波梗塞9例，高側(cè)壁4例。B組：前壁88例，后壁及下壁26例，右室5例，無Q波梗塞11例，高側(cè)壁5例。A組心電監(jiān)護(hù)1～11 d，平均8 d，常規(guī)下CCU治療，溶栓1例，住院天數(shù)平均24 d。B組心電監(jiān)護(hù)2～10 d，平均6 d，住院天數(shù)平均21 d，溶栓5例，未做統(tǒng)計。

2 結(jié)果

A組中無胸痛心肌梗塞比對照組多4倍，心律失常、心功能不全、高脂血癥明顯高于對照組，A組中死亡4～6年段死亡高于對照組約2倍。并在住院期間及隨訪期進(jìn)行了比較。

2．1 A、B兩組住院期間癥狀比較及心功能不全比較見表1、2。

2．2 A、B兩組在出院隨訪：以A組生命終點為截止點，以生存時間進(jìn)行分析。A組中均沒有存活到10年，男性最長接近9．5年，女性存活最長到8．5年。而B組中超過10年達(dá)40例，占29．6%。住院期間死亡為0、2、4、6、8、10、>10年 見表3。

2．3 兩組出院隨訪死亡主要原因 A組出院隨訪84例，再發(fā)心肌梗死14例，慢性心功能不全25例，心臟驟停7例，腦梗死 14例，腎功能不全4例，死于各種感染（肺部、糖尿病足、泌尿感染等）4例，10年生存率0%。B組124例，在發(fā)心肌梗死14例，腦梗死15例，心力衰竭16例，腎功能衰竭3例，死于各種感染13例，腫瘤3例，死于不明原因20例，10年生存率生存率為29．6%。

3 討論

本研究資料顯示：急性心肌梗死伴有糖尿病住院期間死亡是非糖尿病梗死的2倍，而A組4～6年死亡是B組的2倍。而女性死亡率高于同組男性，高于對照組女性，而隨訪中男性8～10年內(nèi)生存4例，女性只有1例，但男性最長接近9．5年，女性最長8．5年。A組中10年生存率0。B組10年生存29．6%。從臨床上看，A組中無胸痛多，心率失常多，心功能不全多，而血脂增高的多。特別是三酰甘油及低密度脂蛋白高于B組的2倍。由于糖尿患者糖蛋白代謝紊亂，心臟自主神經(jīng)損傷，交感及迷走神經(jīng)纖維增厚，斷裂，神經(jīng)纖維數(shù)目減少，心臟灶性壞死乳酸增加。在這種酸性情況下造成神經(jīng)纖維對痛的敏感性降低，心肌收縮力降低，心功能降低是造成死亡的主要原因。由于脂代謝紊亂，造成冠狀動脈斑塊、狹窄，造成心臟長時間缺氧，心率加快，造成心力衰竭增加。心臟的肥厚加重心臟功能惡化，心臟肥大造成糖尿病心肌病^[1]。有學(xué)者認(rèn)為女性患者在糖尿病時患有心臟梗死，死亡高是由雌激素有關(guān)，有學(xué)者統(tǒng)計女性心肌梗死時服用避孕藥可以使死亡增加。

從臨床表現(xiàn)上看A組患者胸痛表現(xiàn)不典型^[2]，高三酰甘油明顯高于B組。與體內(nèi)糖、脂肪代謝有關(guān)，高血糖使神經(jīng)感覺纖維斷裂對痛感覺降低，造成心率失常增加，未引起患者重視延誤就診時間，也是造成死亡增加的原因。

總之，糖尿病患者體內(nèi)多種代謝失衡，血脂、糖代謝異常，加速血管硬化、斑塊形成，一旦斑塊脫落即會造成急性心肌梗死，AMI伴2型糖尿病臨床體征表現(xiàn)不典型，加上無胸痛癥狀，長期愈后反差大，特別是絕經(jīng)期女性，血管硬化加速，更容易被臨床忽視。應(yīng)早期預(yù)防、控制體質(zhì)量、積極控制血糖、提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王保明，楊勇杰.女性原發(fā)性高血壓患者絕經(jīng)期前后脂蛋白及血脂水平變化的研究.中國心血管雜志，2000,7：29-30.

［2］ 馬麗榮.2型糖尿病患者血尿酸水平與心腦血管病變的關(guān)系實用心腦肺血管雜志,2007,4:271-272.