Ｐｏｔｔ骨折３５例手術(shù)治療體會(huì)

應(yīng)　凱　姜　泳　李宏志　趙　鋼

【摘要】 目的 探討Pott骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療方法和療效。方法 自2006年5月至2008年3月，對(duì)35例Pott骨折行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中根據(jù)骨折類型，選擇手術(shù)入路和固定方法。結(jié)果 全部患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均18個(gè)月，采用Baird等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估,優(yōu)良率達(dá)94．3%,療效滿意。結(jié)論 對(duì)于Pott骨折，應(yīng)選擇開放復(fù)位內(nèi)固定，其手術(shù)入路，方式與內(nèi)固定的選擇是手術(shù)成功的要點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】Pott骨折；踝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定

お

Surgical treatment of Pott fracture in 35 cases

YING Kai， JIANG Yong, LI Hong-zhi，et al． Department of Orthopaedics,Dalian Ortjopeadics Hospital,Liaoling 116011,China

【Abstract】 Objective To study the surgical techniques and results of the open reduction and internal fixation for potts fracture. Methods 35patients with potts fracture were treated with open reduction and internal fixation from May 2006 to March 2008. The choose of the surgical approach and fixation methods were accord with the classification of potts fracture. Results The follow up period varied from 6~36 months with the average of 18 months. All the patients were evaluated with Baird scoring system. The total percentage of good and excellent clinical fractures results was 94．3%. Conclusion The first choice of the treatment of potts fracture is open reduction and internal fixation , which leads to good clinical results. The fracture pattern and the surgical techniques will also affect the results of the therapy.

【Key words】Potts fracture;Ankle;Internal fixation

Pott骨折，也稱為Cotton骨折^[1]是指嚴(yán)重外傷時(shí),踝關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定型,并發(fā)生顯著脫位的三踝骨折。Pott骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床上對(duì)該骨折手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口、骨折固定次序、下脛腓聯(lián)合固定等方面存在較大分歧，而如何重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定型，使其功能得以最大限度的恢復(fù)，更是骨科醫(yī)師面臨的棘手問題。大連市骨科醫(yī)院手足外科自2006年5月至2008年3月收治Pott骨折患者35例，均給予手術(shù)內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 35例患者，其中男27例，女8例，年齡17～68歲，平均39．5歲。按Danis-Weber分類法^[1]，A型7例，B型19例，C型9例。本組病例均經(jīng)攝片或CT三維重建檢查后確診，并在傷后4 h～10 d內(nèi)手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 本組病例手術(shù)均在連硬外麻醉下進(jìn)行，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，外踝骨折在下脛腓聯(lián)合處或以下者，將腓骨遠(yuǎn)折端向下側(cè)翻開，探查后踝骨折并復(fù)位，松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘1～2枚內(nèi)固定；外踝骨折位置較高者，同時(shí)取前內(nèi)側(cè)切口以觀察后踝的復(fù)位情況。若后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)，則先取內(nèi)側(cè)切口予復(fù)位固定后踝，再取外側(cè)切口予復(fù)位固定外踝，然后再?gòu)?fù)位固定內(nèi)踝，最后保持足背伸90°，略高于踝關(guān)節(jié)水平2～3 cm處橫穿3．5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘1枚固定下脛腓聯(lián)合。

2 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。根據(jù)Baird等^[2]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94．3%。

3 討論

3．1 治療方法的選擇 Pott骨折要恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，首先使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴正常寬

度，踝穴增寬或變窄都會(huì)引起負(fù)重疼痛或關(guān)節(jié)不穩(wěn)。由于Pott骨折是很不穩(wěn)定的復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位，且外固定時(shí)間較長(zhǎng)，易造成關(guān)節(jié)功能障礙。內(nèi)固定手術(shù)能夠在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，使患者早日功能鍛煉，因此可以有效地預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3．2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 Pott 骨折手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于軟組織的狀態(tài)。理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是骨折局部水腫和水泡出現(xiàn)以前, 即在傷后6～8 h 內(nèi)得到確實(shí)的固定^[2]。多數(shù)情況在軟組織好轉(zhuǎn)后手術(shù), 延遲至5～7 d。開放性骨折根據(jù)軟組織損傷情況一期或二期內(nèi)固定。本組6～8 h 內(nèi)手術(shù)者15 例, 5～7 d 手術(shù)者17 例, 7～10 d 手術(shù)者3 例。

3．3 手術(shù)切口選擇及固定秩序要點(diǎn) AO組織及國(guó)內(nèi)一些學(xué)者主張手術(shù)應(yīng)先固定外踝，然后固定后踝和內(nèi)踝^[3]，但該方法切口選擇有的多達(dá)3個(gè)切口，不僅損傷大，而且容易造成并發(fā)癥。對(duì)Pott骨折使用內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)切口即可很好地顯露骨折，即固定秩序后踝→外踝→內(nèi)踝。因?yàn)楣潭ê篚讜r(shí)很關(guān)鍵一點(diǎn)是使脛骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，任何先固定外踝或內(nèi)踝均可使脛距關(guān)節(jié)間隙明顯減小，從而使顯露十分困難。后踝的固定方法為復(fù)位后用拉力螺釘或可吸收螺釘固定，螺釘深度必須足夠，應(yīng)當(dāng)以恰好穿過后踝骨折塊后側(cè)皮質(zhì)為佳。外踝對(duì)于穩(wěn)定距骨、踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度和力線非常重要，外踝骨折的良好復(fù)位和固定可以使內(nèi)踝自然復(fù)位，外踝骨折在下脛腓聯(lián)合處或以下者用松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，骨折在下脛腓聯(lián)合以上者用1/3管狀鋼板螺釘內(nèi)固定可以起到良好的支撐作用，有利于恢復(fù)并維持其長(zhǎng)度。當(dāng)后踝、外踝固定之后，踝關(guān)節(jié)已基本穩(wěn)定，內(nèi)踝骨折復(fù)位就很容易，固定內(nèi)踝時(shí)一定要在直視下使踝穴解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，選用松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，有效使骨折端加壓，防止分離發(fā)生。

3．4 關(guān)于脛腓聯(lián)合分離的固定下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶，骨間韌帶，下脛腓后韌帶以及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續(xù)最堅(jiān)固。三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內(nèi)向前外側(cè)半脫位。踝關(guān)節(jié)是高度匹配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，距骨外移1 cm，其接觸面可減少42%，嚴(yán)重改變了關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力分布。這種關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重應(yīng)力的改變和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是日后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)^[4]。筆者認(rèn)為當(dāng)骨折復(fù)位后，雖然下脛腓聯(lián)合得到復(fù)位，但脛腓關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常情況下，有0．13～1．8 mm的活動(dòng)范圍，如不固定，則在術(shù)后功能鍛煉中可影響韌帶的修復(fù)導(dǎo)致踝穴增寬和踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。術(shù)中筆者應(yīng)用1枚3．5 mm皮質(zhì)骨拉力螺釘對(duì)所有患者均給予下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。術(shù)后攝片及隨訪功能及骨折均恢復(fù)良好。另外，該螺釘在患者下地負(fù)重活動(dòng)后由于下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)作用很容易斷裂，尤其在體胖或活動(dòng)量大的年輕人中，因此我們建議下脛腓螺釘在術(shù)后10周取出，以恢復(fù)下脛腓的正常生理活動(dòng)，防止斷釘?shù)陌l(fā)生。

3．5 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)90°位石膏托固定, 2 周內(nèi)足趾背伸活動(dòng), 2 周后取除石膏托不負(fù)重踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng), 6 周后部分負(fù)重。脛腓聯(lián)合螺釘10周應(yīng)取出, 否則完全正常活動(dòng)后將出現(xiàn)釘?shù)雷儗捇蚵葆斦蹟?。本組病例在術(shù)后均予石膏托固定2周，2周拆線后去除石膏托后主動(dòng)功能鍛煉，6周后扶拐逐漸負(fù)重鍛煉，在復(fù)查X線后骨折線消失取出固定拉力螺釘，術(shù)后療效滿意。

參考文獻(xiàn)

［1］ BairdRA,Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligarment.Treatment without repair to the deltoid Ligament .J Bone Joint Surg(Am),2005,69:1346.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2005:719.

［3］ 王滿宜, 楊慶銘, 曾炳芳,等. 骨折治療的AO 原則. 華夏出版社, 2003:568-578.

［4］ 董凌岱, 唐愛君, 荊玉峰,等. 急性下脛腓關(guān)節(jié)脫位治療的再認(rèn)識(shí). 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2005, 20 (12) : 821.