ＰＩＣＣ在極低出生體重兒的臨床應(yīng)用與維護(hù)

傅彩紅

【摘要】 目的 探討PICC在極低出生體重兒中的應(yīng)用和維護(hù)經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)32例極低出生體重兒留置PICC并進(jìn)行有效地維護(hù)，對(duì)留置結(jié)果和并發(fā)癥進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 PICC留置時(shí)間為6～69 d，平均（26±8．2）d,46．88%完成輸液計(jì)劃,主要并發(fā)癥為:機(jī)械性靜脈炎,靜脈滲出,導(dǎo)管堵塞。結(jié)論 PICC為極低出生體重兒提供了安全可靠的靜脈通路，減少對(duì)患兒的疼痛刺激，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】PICC；極低出生體重兒；維護(hù)

近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胎齡<32周、出生體重≤1500 g的極低出生體重兒（ very low birth weight infant,VLBW）存活率不斷提高，他們通常需要長時(shí)間的使用胃腸外營養(yǎng)，這對(duì)靜脈輸液提出了很高的要求。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insertend central catheter,PICC）具有操作簡便、保留時(shí)間長、感染率低、不限制輸入液體的滲透壓等特點(diǎn)，是為早產(chǎn)兒建立通暢、持久靜脈輸液通道的有效方法。PICC的應(yīng)用既減少了外周血管的損傷，又減少了反復(fù)穿刺對(duì)VLBW的不良刺激，對(duì)VLBW的搶救成功起到了至關(guān)重要的作用。成功的穿刺是基礎(chǔ)，安全的留置更加重要。本院NICU自2007年7月至2008年9月對(duì)32例VLBW進(jìn)行了PICC置管，并采用良好的維護(hù)方法，取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 對(duì)象 2007年7月至2008年9月收入院NICU的低出生體重兒。共開展PICC 32例，其中男20例，女12例，胎齡25～34周，出生體質(zhì)量710～1500 g，其中體質(zhì)量<1000 g6例、1000～1500 g 26例。

1．2 材料 美國BD公司生產(chǎn)的1．9Fr的PICC導(dǎo)管。

1．3 方法

1．3．1 PICC穿刺前準(zhǔn)備 穿刺靜脈首選上肢貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，或下肢大隱靜脈入腹主靜脈至下腔靜脈。將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)上，取仰臥位，予心電監(jiān)護(hù)。穿刺側(cè)上肢與身體呈90°，測(cè)量進(jìn)管長度，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)外加0．5～1 cm。以穿刺點(diǎn)為中心，上至肩部、腋窩，下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3次。取無菌巾墊在患兒手臂下，鋪無菌洞巾，更換無菌手套，修剪導(dǎo)管長度，生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、肝素帽，修剪小塊紗布（1×1 cm）,用于穿刺點(diǎn)上方壓迫止血。

1．3．2 PICC穿刺 再用2%碘酊、75%酒精消毒穿刺側(cè)肢體，待干，扎止血帶或助手按壓欲穿刺靜脈上端，穿刺所選靜脈。由于VLBW靜脈非常表淺、易破，進(jìn)針時(shí)可盡量貼近皮膚，壓低角度直刺靜脈，見回血后再平行送入0．2～0．5 cm,撤針芯,送入導(dǎo)入鞘,松止血帶,穿刺者左手食指按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈處,以防出血,用鑷子將導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘緩慢送入靜脈,當(dāng)導(dǎo)管位置到達(dá)肩部時(shí),助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜貼近鎖骨,送入導(dǎo)管至所需長度后,退出導(dǎo)入鞘并撕裂,按壓穿刺點(diǎn)止血3～15 min,見無繼續(xù)出血后,清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚,用1×1 cm紗布?jí)K壓于穿刺點(diǎn)上方,無菌膠布覆蓋圓盤,外露導(dǎo)管呈“S”型,用3M透明敷料固定,接肝素帽后用稀釋肝素液正壓封管。待X線攝片，定位準(zhǔn)確后方可輸液。

1．3．3 PICC置管后護(hù)理 置管后第一個(gè)24 h更換敷貼一次，若出血量多可加壓止血，以后每周更換敷貼一次，平時(shí)敷貼松動(dòng)、污染、滲血多時(shí)隨時(shí)更換。每次更換敷貼時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，撕敷貼時(shí)從下往上撕開，避免將導(dǎo)管帶出，影響導(dǎo)管尖端位置，穿刺點(diǎn)周圍皮膚及導(dǎo)管外露部分用2%碘酊、75%酒精消毒，移動(dòng)更換圓盤位置，避免局部壓迫過久。肝素帽每3 d更換一次，發(fā)現(xiàn)有血液回流時(shí)及時(shí)更換。1．9Fr導(dǎo)管避免采血、輸血，建議24 h維持輸液，輸液速度>2 ml/h,常規(guī)用5 U/ ml肝素液脈沖式?jīng)_管12 h一次，輸注脂肪乳時(shí)每6 h沖管一次，外出檢查或停止輸液時(shí)予正壓封管。定期檢查穿刺側(cè)肢體，若穿刺點(diǎn)上方出現(xiàn)條索狀發(fā)紅，可給予持續(xù)濕熱敷，用喜療妥軟膏外用，3次/d，同時(shí)抬高肢體，可暫停PICC通路輸液，予正壓封管，一般1～3 d后能好轉(zhuǎn)，若穿刺肢體比對(duì)側(cè)肢體粗大于0．5 cm或連續(xù)7 d不改善,給予拔管，拔管后剪去導(dǎo)管頂端1～2 cm送細(xì)菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

2．1 導(dǎo)管留置時(shí)間的結(jié)果 最短留置時(shí)間6 d，最長69 d，平均(26±8．2) d．

2．2 X線定位 置入上腔靜脈21例，位于右心房5例（將導(dǎo)管退出1～2 cm后復(fù)查X線確定在上腔靜脈內(nèi)），位于鎖骨下靜脈3例，位于下腔靜脈3例。

2．3 并發(fā)癥的發(fā)生率 32例患兒中，早期（7 d內(nèi)）發(fā)生機(jī)械性靜脈炎7例，占21．88%,給予持續(xù)濕熱敷，喜療妥軟膏外涂后，其中6例好轉(zhuǎn)、1例癥狀不能改善拔管(導(dǎo)管培養(yǎng)為陰性)。靜脈滲出6例,占18．75%(其中2例定位在鎖骨下靜脈,占66．67%;4例定位在上腔靜脈,占15．38%)。導(dǎo)管堵塞9例，其中5例經(jīng)尿激酶溶栓后再通，4例未通拔管，占15．63%。32例患兒中23例拔管后進(jìn)行了導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，結(jié)果全部為陰性。

2．4 按計(jì)劃拔管例數(shù) 因患兒死亡、家長放棄治療、出現(xiàn)置管并發(fā)癥拔管17例，治療結(jié)束按計(jì)劃拔管15例，占46．88%。

3 討論

3．1 PICC置管是VLBW靜脈輸液的適宜方法 VLBW多住院時(shí)間長，輸靜脈營養(yǎng)液等高滲及刺激性藥物及液體的機(jī)會(huì)多，反復(fù)穿刺可對(duì)患兒周圍靜脈造成損傷，直至難以找到可供穿刺的血管，而長期反復(fù)的疼痛刺激又可造成患兒神經(jīng)行為的發(fā)育異常 。PICC置管操作簡單，成功率高，保留時(shí)間長，感染率低，不限制輸入液體的滲透壓，且可選擇的外周靜脈多，具備較熟練的靜脈穿刺技術(shù)且經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士即可操作。外周靜脈補(bǔ)液只能提供短期的靜脈營養(yǎng)，輸入液體的滲透壓不能過高，且輸液濃度有限，PICC最高輸液濃度可達(dá)25%以上，為VLBW提供了充足的、長期穩(wěn)定的靜脈營養(yǎng)，并有效的降低了低血糖的發(fā)生率，滿足其生長發(fā)育的營養(yǎng)需求，從而提高了成活率。

3．2 正確的導(dǎo)管尖端位置和有效的維護(hù)是保證PICC完成治療的重要條件 準(zhǔn)確定位在腔靜脈將顯著提高PICC的留置時(shí)間 。本組治療結(jié)束按計(jì)劃拔管15例，導(dǎo)管尖端位置均位于腔靜脈。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，熟練掌握穿刺、封管技巧，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)意識(shí)，每班指定專人負(fù)責(zé)沖管和封管，每班測(cè)量臂圍，密切觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。VLBW抵抗力弱，防御機(jī)能差，如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作極易繼發(fā)感染和敗血癥，要做到穿刺前消毒整個(gè)手臂，徹底殺滅皮膚表面病原微生物；送管時(shí)要緩慢剝脫導(dǎo)管外塑料保護(hù)膜，邊剝邊送，保證除鑷子以外任何物體不接觸導(dǎo)管；更換敷料、肝素帽、輸液時(shí)嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管堵塞是PICC不能完成輸液的常見原因，使用過程中應(yīng)按時(shí)進(jìn)行沖管、封管，每次更換液體后按輸液泵fast鍵，確保無血液回流，可有效防止堵管；當(dāng)患兒哭鬧、活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管易回血，也應(yīng)及時(shí)沖管，防止堵管；一旦發(fā)生堵管，可采用尿激酶溶栓。

總之，PICC對(duì)VLBW是一種安全有效的輸液方法，同時(shí)減輕了由于靜脈輸液的疼痛刺激，值得關(guān)注和研究，并積極應(yīng)用于臨床，要充分認(rèn)識(shí)到PICC作為一種先進(jìn)的輸液通道，成功穿刺和安全留置同樣重要。隨著PICC定位技術(shù)的提高和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，PICC的安全留置時(shí)間將會(huì)不斷提高。

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