淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療難治性淚道阻塞療效觀察

唐世云　陳名鳳　蔣鳳云

【摘要】 目的 探討淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療難治性淚道阻塞的臨床效果。方法 回顧總結(jié)邵陽縣人民醫(yī)院2004年5月至2008年5月收治難治性淚道阻塞42例（51眼），術(shù)中淚囊探查及淚道浚通、骨孔制作、超細(xì)淚道管環(huán)形置入，術(shù)后常規(guī)處理，3個月后拔管，隨訪3個月至4年。結(jié)果 術(shù)后3個月內(nèi)僅極少數(shù)患者存在輕度溢淚、異物不適及眼內(nèi)眥部充血，無淚道管脫落、淚小點撕裂及其他并發(fā)癥。拔管后隨訪觀察3個月～4年，治愈45眼，治愈率為88.24%（45/51）；有效5眼，有效率為9.80%（5/51）；無效1眼，無效率為1.96%（1/51）。結(jié)論 淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療淚小管阻塞、小淚囊效果良好,擴(kuò)大了傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的適應(yīng)癥，該手術(shù)設(shè)備簡單、直視下操作、手術(shù)難度小適用基層。

【關(guān)鍵詞】 淚囊鼻腔吻合術(shù); 超細(xì)淚道管; 難治性淚道阻塞

お

Clinical report of dacryocystorhinostomy combine placed with supper- thin Tube to treat the severe lacrimal duct obstruction

TANG Shi-yun, CHEN Ming-feng, JIANG Feng-yun.

Department of Ophthalmology, Shaoyang County Peoples Hospital Hunan Province 422100,China

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the severe lacrimal duct obstruction with treatment of dacryocystorhinostomy combine placed with supper- thin tube. Methods Between May 2004 to May 2008, 42 cases (51 eyes) of severe lacrimal duct obstruction were chose to treat, during the dacryocystorhinostomy, we placed the supper- thin tube to improve the clinical effect, the tube were kept in place for three months after operation. All cases were followed up from three months to four years.Results After operation three months, the effect was perfectly except slight ephiphora of conjunctival congestion in internal canthus in a few casesthere was no other complications such as tube fallen off and canalicular dilacerations. After follow-up time from three months to four years, 45 eyes (88.24%) were cured, 5 eyes (9.80%) were improved, 1 eye (1.96%) was invalid. Conclusion The dacryocystorhinostomy combine placed with supper- thin tube is a simple method of operation, and it has better effect to the severe lacrimal duct obstruction.

【Key words】Dacryocystorhinostomy; Supper- thin tube to lacrimal; Severe lacrimal duct obstruction

淚道探針能自淚小點進(jìn)入淚小管5 mm以上，但淚道沖洗原注原出或上注下出、下注上出，淚道探針不能探觸到骨壁，淚道造影淚囊不顯影的上淚道阻塞患者，由于中下淚道結(jié)構(gòu)不清阻塞部位不明屬于難治性淚道阻塞。本院自2004年5月至2008年5月采用淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療難治性淚道阻塞42例（51眼），效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧總結(jié)本院2004年5月至2008年5月收治難治性淚道阻塞42例（51眼），男18例（20眼），女24例（31眼）；年齡18～69歲，平均46歲；病程6個月～45年，其中有外傷史9眼，淚道激光（高頻淚道治療儀）或置管術(shù)后20眼，沙眼、結(jié)膜炎病史22眼。本組病例均經(jīng)術(shù)中切開淚囊探查證實有多處阻塞。

1．2 應(yīng)用器械 一次性使用無菌淚道引流管（規(guī)格：引線形管，導(dǎo)管外徑0.65 mm;生產(chǎn)單位:廣州市博視醫(yī)療保健研究所）或超細(xì)管(規(guī)格:￠0.8 mm; 生產(chǎn)單位:北京精度創(chuàng)業(yè)醫(yī)療器械有限公司),帶孔淚道探針,其余器械同常規(guī)淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 取仰臥位 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。麻醉與切口同常規(guī)淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1．3．2 淚囊探查及淚道浚通 皮膚切開后，順眼輪匝肌走向?qū)⑵湎騼蓚?cè)分開，先找到內(nèi)眥韌帶，接著再暴露前淚峭骨膜沿前淚峭鼻側(cè)0.5～1 mm處開切骨膜，然后用小骨膜分離器緊貼骨面剝離使淚囊連同骨膜一起離開淚囊窩。分離范圍上至內(nèi)眥韌帶，下至鼻淚管入口處，后至后淚嵴。淚囊暴露后，觀察淚囊大小。淚囊大小正常者，在淚囊上用尖刀做一垂直切口，充分切開淚囊粘膜層，清除淚囊腔內(nèi)分泌物及肉芽組織，用剪刀做成大的前瓣和小的后瓣；淚囊小或纖維化者，在淚總管開口相對的位置剖開纖維瘢痕組織，分成前后兩瓣。再用淚道探針分別從下、上淚小點向切開的淚囊探查，往往不能探通，用淚道激光或高頻淚道治療儀在直視下浚通阻塞的淚小管及淚總管。

1．3．3 骨孔制作 在淚前嵴與眶內(nèi)側(cè)壁之間，用彎止血鉗將薄的骨板頂破，用咬骨鉗咬除淚骨和淚前嵴擴(kuò)大骨孔，作一直徑約12 mm的橢圓形孔，淚囊大者，骨孔盡量靠下，淚囊小或纖維化者，骨孔作在淚總管開口相對的位置。在暴露的鼻粘膜上作“Ι”形鼻粘膜切口，形成前后兩鼻黏膜瓣。

1．3．4 超細(xì)淚道管環(huán)形置入 用帶孔的淚道探針穿5-0的絲線自上淚小點、上淚小管、淚總管口、經(jīng)切開的淚囊送至骨孔處并從中拉出絲線頭與超細(xì)淚道管相連、在絲線的導(dǎo)引下將超細(xì)淚道管一端從上淚小點拉出，再將絲線從下淚小點、下淚小管、淚總管經(jīng)切開的淚囊送至骨孔處，牽拉引線將超細(xì)淚道管環(huán)形置入。在骨孔處結(jié)扎超細(xì)淚道管兩端，留適當(dāng)長度送入中鼻道。

1．3．5 縫合 用5-0帶針可吸收線從下切口眼輪匝肌進(jìn)針，穿越骨膜、鼻黏膜前瓣、淚囊前瓣、帶上切口皮下組織出針，懸吊式縫合2針。皮膚用5-0尼龍線間斷縫合2～3針。

1．4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)全身及局部應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、呋麻滴鼻劑滴鼻及鼻腔清理等;術(shù)后5 d皮膚拆線，1、2、3個月定期隨訪，記錄患者不適及檢查淚道管在位及活動情況。淚道管留置3個月后從兩淚小點之間剪斷從鼻腔拔出，然后再隨訪觀察3個月～4年。

2 結(jié)果

2．1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:拔管后隨訪3個月以上患者無溢淚等不適，淚道沖洗通暢，無返流；有效:拔管后隨訪3個月患者溢淚減輕，淚道沖洗欠通暢，返流明顯；無效:溢淚等自覺癥狀無改善，淚道沖洗不通。

2．2 治療效果 見表1。

術(shù)后3個月內(nèi)僅極少數(shù)患者存在輕度溢淚、異物不適及眼內(nèi)眥部充血，無淚道管脫落、淚小點撕裂及其他并發(fā)癥。拔管后隨訪觀察3個月～4年，治愈45眼，治愈率88.24%（45/51）；有效5眼，有效率為9.80%（5/51）；無效1眼，無效率為1.96%（1/51）。

3 討論

淚道阻塞是基層醫(yī)院眼科常見病，淚道阻塞的手術(shù)是基層眼科最常見外眼手術(shù)。本院自2004年5月至2008年5月共收治淚道阻塞病例206例（239眼），其中經(jīng)切開淚囊直視探查淚道多處阻塞者42例（51眼），淚道阻塞部位：全淚道阻塞13例（14眼），淚小管合并鼻淚管阻塞及小淚囊25（32眼），淚小管合并鼻淚管阻塞4例（5眼），與Campbell^[1]分析200例：高位，即在淚小管者44例；中位，即在淚囊頸部者125例；低位，即在鼻淚管者31例不一致，與病例選擇范圍不同有關(guān)。淚道多處阻塞的常見病因：①面部外傷伴淚囊窩骨壁塌陷、鼻淚管骨壁損傷者，常因骨折、骨痂畸形愈合、骨質(zhì)增生及淚道軟組織炎性瘢痕畸形，淚道正常結(jié)構(gòu)破壞，淚道多處阻塞；②近年來，經(jīng)淚道逆行插管、淚道治療儀或淚道激光治療失敗的患者因醫(yī)源性損傷淚道周圍的彈性纖維和膠原纖維組織，在原阻塞未愈的基礎(chǔ)上又容易結(jié)疤引起新的阻塞及淚囊縮小、嚴(yán)重纖維化等；③淚小管炎、不適當(dāng)?shù)奶酵ㄖ埋：坌纬蓽I小管、淚總管阻塞，由于淚囊和鼻淚管正常時為裂隙狀，除了淚囊囊腫外，未形成一個很大的囊腔，上淚道阻塞后淚囊和鼻淚管得不到充溢和擴(kuò)張，常導(dǎo)致淚囊和鼻淚管縮小和阻塞；另外嚴(yán)重沙眼也可沿淚小管侵入淚囊，在淚囊粘膜下層形成濾泡，晚期則破壞淚囊上皮囊壁，廣泛結(jié)疤，使淚囊大為縮小，手術(shù)時很難尋覓^[2]。本組淚道多處阻塞病例有外傷史9眼，淚道激光（高頻淚道治療儀）或置管術(shù)后20眼，沙眼、結(jié)膜炎病史22眼。臨床觀察結(jié)果表明：外傷合并骨折者治療效果最差，多次探通或激光等浚通者其次，炎癥所致者好于前兩者。

難治性淚道阻塞目前主要采取淚道激光加絲裂霉素C^[3]、KTP激光加淚道插管^[4]、鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)（NES-DCR）聯(lián)合硅膠型人工淚小管環(huán)形植入術(shù)^[5]、經(jīng)淚小點淚道內(nèi)窺鏡治療^[6]等多種治療方式。原路浚通無骨孔的手術(shù)方式（如淚道激光加置管等）由于新建的淚液通道細(xì)長彎曲，全程淚道很難上皮化，且因醫(yī)源性損傷淚道周圍的彈性纖維和膠原纖維組織，在原阻塞未愈的基礎(chǔ)上又容易結(jié)疤引起新的阻塞及淚囊縮小、嚴(yán)重纖維化等，手術(shù)容易復(fù)發(fā)或失敗。NES-DCR加人工淚小管置入術(shù)因剖開了淚囊、利用骨孔大大縮短了淚液引流路徑療效理想，但由于設(shè)備和技術(shù)的原因尚未在基層醫(yī)院全面開展。本院采用淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療難治性淚道阻塞具有如下優(yōu)點：①傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)常因淚小管阻塞、淚囊過小，被列為手術(shù)禁忌證^[7-8], 本院采用淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入治療淚小管阻塞、小淚囊效果良好,擴(kuò)大了傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的適應(yīng)癥。②淚囊大者，骨孔盡量靠下，盡可能保留多的正常淚道上皮和利用重力作用淚道引流；淚囊小或纖維化者，骨孔作在淚總管開口相對的位置，盡可能縮短了新建淚道瘢痕修復(fù)的距離，有利于淚道內(nèi)粘膜上皮化提高再通的成功率。③傳統(tǒng)的淚道支架多為自制的橡皮片、硅膠管、麻醉管、玻璃管、聚乙烯膜等，筆者采用了專業(yè)廠家生產(chǎn)的超細(xì)管，使用有據(jù)、大小合適、光滑柔軟、不傷淚道。④設(shè)備簡單、直視下操作、手術(shù)難度小適用基層。⑤手術(shù)失敗者，由于骨孔不會封閉，堵塞距離短，很容易再次浚通置管治愈。

總之，治療淚道阻塞的根本方法是重新建立淚道與鼻腔的通道，該通道能否保持永久通暢是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在全淚道或多處淚道阻塞的情況下，新建淚道上皮化才能保持永久性通暢。淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合超細(xì)淚道管置入術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)縮短了新建淚道的長度，置入超細(xì)淚道管擴(kuò)張引導(dǎo)，有利于新建淚道上皮化，提高了手術(shù)成功率。該手術(shù)設(shè)備簡單、直視下操作、手術(shù)難度小適用基層。

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