腹腔室隔綜合征的診治分析

晁宏偉

【摘要】 目的 探討腹腔室隔綜合征的診斷和治療方法。方法 回顧性分析本院1996年6月以來收治的3例ASC病例的診治體會。結(jié)果 因延誤手術(shù)致多臟器功能衰竭死亡1例，開腹減壓治愈2例。結(jié)論 ASC一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)及時開腹減壓，用3 L靜脈營養(yǎng)輸入液袋暫時性關(guān)腹是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔室隔綜合征；診斷；治療；暫時性關(guān)腹お

Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome CHAO Hong-wei.

Department of General Surgery ,Peoples Hospital of Puyang City,Henan Province 457000，China

【Abstract】 Objective To investigate the experience of diagnosis andtreatment of abdominal compartment syndrome. Methods Diagnosis and treatment of abdominal compartment syndrome in 3 cases of patients from 1996 to 2007 were reviewed retrospectively。Results 1 case died of multiple organ failure with a delayed Operation，2cases were cured after decompressive celiotomy.ConclusionEmergency decompressive laparotomy and temporary abdomen closure are the most effective method for the theatment of abdominal compartment syndrome.

【Key words】Abdominal compartment syndrome;Diagnosis;Treatment;Temporary abdomen closure

腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指因腹腔內(nèi)壓急性進(jìn)行性升高，腹部和全身的器官發(fā)生一系列的病理生理改變，導(dǎo)致各器官功能障礙和衰竭。腹腔室隔綜合征臨床少見但發(fā)病兇險，死亡率高達(dá)50％以上^[1]。1996年6月至2007年11月濮陽市人民醫(yī)院共收治腹腔室隔綜合征3例，本文根據(jù)本院文獻(xiàn)就診斷和手術(shù)方式作初步探討。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組3例，男2例，女1例。平均年齡46（32～67歲）。2例發(fā)生于本院，外院轉(zhuǎn)入1例，原發(fā)病因包括重癥胰腺炎并急性化膿性膽管炎1例，術(shù)前轉(zhuǎn)入本院已出現(xiàn)腹腔室隔綜合征，重癥胰腺炎1例，入院后行膽囊切除、膽總管探查引流、胰腺壞死組織清除、胃造口、空腸造口術(shù)，術(shù)后2 d因腹膜后臟器水腫發(fā)生腹腔室隔綜合征。骨盆骨折、腹膜后血腫1例，入院后行保守治療，4 h后出現(xiàn)腹腔室隔綜合征。

1．2 臨床特征 ①腹膨脹，腹壁張力增高。②心率加快和（或）血壓下降。③呼吸困難，低氧血癥和高碳酸血癥。④少尿或無尿，對多巴胺及利尿劑無效。本組3例皆具有腹膨脹和腹壁緊張，心率140～200次/min，血壓90～60/50～30 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），動脈血?dú)夥治觯篜aO₂：49～60 mm Hg、PaCO₂：45～50 mm Hg，少尿（50 ml/2 h ,120 ml/4 h,100 ml/5 h）。

1．3 治療方法 3例患者一經(jīng)確診腹腔室隔綜合征，均立即行手術(shù)開腹減壓，術(shù)畢用3 L靜脈營養(yǎng)輸液袋根據(jù)切口大小修整后連續(xù)縫合在切緣皮膚暫時性關(guān)腹，待術(shù)后48～72 h出現(xiàn)液體負(fù)平衡，腹壁水腫消退，膨出腸管回納腹腔后去除靜脈營養(yǎng)輸液袋，用鋼絲全層減張縫合關(guān)腹。

2 結(jié)果

本組一經(jīng)開腹減壓后因合并急性呼吸窘迫綜合征于術(shù)后12 h死亡，余病例恢復(fù)良好，開腹減壓后腹腔室隔綜合征征象均逐漸逆轉(zhuǎn)，分別于術(shù)后72 h和術(shù)后6 d拆除暫時覆蓋切口的3 L袋，用鋼絲線全層減張縫合關(guān)腹。

3 討論

3．1 病因 腹內(nèi)高壓的病因很多，慢性腹內(nèi)壓升高發(fā)生于腹水，病態(tài)肥胖癥，腹腔巨大腫瘤等情況，但由于腹內(nèi)壓升高為一緩慢過程，其腹壁及腹腔內(nèi)各器官產(chǎn)生適應(yīng)性代償，因而并不出現(xiàn)腹腔室隔綜合征的一些征象。腹腔室隔綜合征則產(chǎn)生于良性進(jìn)行性腹內(nèi)壓增高。腹膜后增加，例如急性重癥胰腺炎、盆腔損傷，后腹膜血腫可導(dǎo)致腹腔室隔綜合征。腹腔內(nèi)容量增加，例如腹腔內(nèi)出血，腸梗阻，腹內(nèi)填塞，腹膜炎等，均可導(dǎo)致腹腔室隔綜合征，腹部外來壓迫，例如燒傷焦痂，大型切口疝修補(bǔ)，均可引起腹內(nèi)壓升高致腹腔室隔綜合征。

3．2 病理生理 當(dāng)腹腔壓力高于 20 mm Hg時，心輸出量下降，且隨腹腔壓力升高，心輸出量進(jìn)行性下降。心輸出量的下降主要是由于腹腔壓力增高引起全身血管阻力增加，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加；下腔靜脈和門靜脈受壓導(dǎo)致靜脈回心血量下降；腹腔壓力增高使橫膈向上抬高，進(jìn)而引起胸腔內(nèi)壓、中心靜脈壓和肺動脈楔壓增高，引起上、下腔靜脈回心血流量下降、心臟受壓和心臟舒張末容積的下降。升高的腹腔壓力能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高、肺血管阻力增加，引起肺容量、功能殘氣量和殘氣量進(jìn)行性減少，從而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺泡氧張力下降、肺換氣不足，進(jìn)而引起呼吸功能衰竭。臨床表現(xiàn)主要為低氧血癥、高碳酸血癥和氣道峰壓不斷增高 。隨腹腔壓力的增高，腎靜脈壓力進(jìn)行性增高，而腎血流量和腎小球?yàn)V過率(GFR)的進(jìn)行性下降，導(dǎo)致尿量下降，當(dāng)腹腔壓力為 15～20 mm Hg時即可引起少尿，高于30 mm Hg時能引起無尿。通常不能依賴液體復(fù)蘇而扭轉(zhuǎn)少尿癥。隨腹腔壓力的增高，腸系膜血流量進(jìn)行性減少，胃腸道供血減少，回流受阻，黏膜受到嚴(yán)重?fù)p害，引起細(xì)菌易位和毒血癥。腦供血也會隨腹腔壓力的增高而減少。

3．3 診斷 目前腹腔室隔綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一意見， Ivatury^[2]認(rèn)為應(yīng)常規(guī)監(jiān)測腹內(nèi)壓，當(dāng)腹內(nèi)壓達(dá)到20～25 cm H₂O時應(yīng)密切注意，如持續(xù)升高則可作出診斷。Kron等^[3]報告ACS的膜內(nèi)壓范圍是40~77 mm Hg。而Eddy等^[4]認(rèn)為只有出現(xiàn)腹腔室隔綜合征的臨床表現(xiàn)時才作出診斷并決定減壓，如無腎、心血管受壓癥狀，僅有腹內(nèi)壓增多，并不剖腹減壓治療。臨床上大多數(shù)外科醫(yī)生還是根據(jù)臨床征象來診斷腹腔室隔綜合征。典型的ACS臨床表現(xiàn)為氣道壓力增加、呼吸衰竭、少尿、腸道低灌注、心輸出量減少和腹壁順應(yīng)性降低、緊張度增加。ACS時腹部CT表現(xiàn)有：下腔靜脈狹窄；腎臟直接受壓、移位；腸管水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽性(前后徑/橫徑>0．8)。確診ACS需要測定腹腔壓力，包括直接測壓法和間接測壓法。直接測壓法：腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭，利用壓力傳感器測量腹腔壓力；間接測壓法：包括經(jīng)留置于股靜脈、胃、直腸和膀胱等的導(dǎo)管，通過壓力轉(zhuǎn)換器而間接測得腹腔壓力。在這些方法中，1984年Kron等^[3]報道的膀胱內(nèi)壓力測量法運(yùn)用最為廣泛，而且并不增加尿路感染的發(fā)生率。具體為：患者平臥位，經(jīng)膀胱留置Foleys導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管連接Y型管，分別連接測壓管和無菌尿液引流管，以恥骨聯(lián)合水平為0點(diǎn)；排空膀胱后，在測壓部位遠(yuǎn)側(cè)夾閉無菌尿液引流管，通過導(dǎo)尿管向排空的膀胱內(nèi)注入50～10 ml無菌生理鹽水后測壓。腹內(nèi)壓升高通常分為4級：I級，10～15 cm H₂O；II級，15～25 cm H₂O；III級，25～35 cm H₂O；IV級>35 cm H₂O。腹內(nèi)壓達(dá)I級時即已影響腹壁筋膜組織的血供，并直接壓迫微血管和腹壁下血管，從而減少腹壁切口的氧供和營養(yǎng)供應(yīng)，增加切口感染和裂開的機(jī)會。達(dá)III級的患者很快發(fā)生一系列嚴(yán)重的病理生理改變。對于任何患有可致ACS原發(fā)疾病的患者均應(yīng)密切觀察其腹壓變化；對于腹壓大25 cm H₂O者要高度警惕ACS發(fā)生。

3．4 治療 腹腔室隔綜合征引起器官的功能不全的根本原因在于腹內(nèi)壓升高，因此開腹減壓是唯一有效治療，開腹減壓后敞開皮膚和筋膜不縫合，用濕紗墊覆蓋外露腸管是最早應(yīng)用的方法，但由于導(dǎo)致水、電解質(zhì)、血清丟失，及熱能喪失，也因內(nèi)臟外露可引起腸瘺，腹內(nèi)感染等危險，在護(hù)理上不方便等因素，現(xiàn)臨床很少應(yīng)用。用無菌塑料膜與腹壁切口筋膜或皮膚進(jìn)行縫合，覆蓋內(nèi)臟，防止內(nèi)臟脫出，減輕腹壁張力，降低腹內(nèi)壓，防止脫水、電解質(zhì)丟失、腹腔感染，通過透明的塑料膜可直接觀察腸管水腫和血運(yùn)情況，效果明顯優(yōu)于前者。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的是無菌包裝的3 L靜脈營養(yǎng)輸液袋，根據(jù)切口大小整形后，連續(xù)縫合在皮緣或筋膜緣暫時關(guān)腹。臨床上筆者體會到腹部減張切口應(yīng)足夠大，只有作劍突下至恥骨聯(lián)合上方正中大切口才能充分減壓，切口過小不僅達(dá)不到減壓效果，反而可致腸管大量膨出壞死。當(dāng)患者術(shù)后3～7 d出現(xiàn)多尿及液體負(fù)平衡、腹圍縮小、膨出內(nèi)臟回落腹腔和腹壁水腫消退后，去除3 L袋 ，減張縫合正規(guī)關(guān)腹。術(shù)后應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和治療剖腹減壓術(shù)本身導(dǎo)致的一些病理生理改變 ，如大量的液體丟失、手術(shù)中每分通氣量顯著增高和呼吸性堿中毒、術(shù)中腹腔內(nèi)積聚的大量無氧代謝產(chǎn)物清除會造成大量的酸性代謝產(chǎn)物和鉀離子隨循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至心臟導(dǎo)致心律失?；蛐呐K停搏等心臟不良事件^[5]。

參考文獻(xiàn)

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