軀體變形障礙與美容患者選擇

焦　虎　范金財(cái)

隨著生活水平的提高，媒體對(duì)美的大肆宣傳，人們變得越來越在意外貌。有報(bào)道74.3% 的學(xué)生關(guān)心自己的外貌[1]；普通人群眾中10%的男性和15.6%的女性對(duì)外表非常不滿意[2]。在美國(guó)從1997年到2004年美容手術(shù)增長(zhǎng)了119%[3]。與此同時(shí)醫(yī)療糾紛也在迅速增長(zhǎng)，有時(shí)由于求美者存在心理障礙一臺(tái)成功的美容手術(shù)并不能使其滿意，常常引起醫(yī)療糾紛，甚之暴力流血事件[4]。作者對(duì)軀體變形障礙，這一整形外科最常見也最容易對(duì)美容手術(shù)效果不滿意的心理障礙，做一綜述。以便臨床醫(yī)生有充分認(rèn)識(shí)，減少不必要的糾紛及做進(jìn)一步研究。

1什么是軀體變形障礙

軀體變形障礙(Body dysmorphic disorder,BDD)又稱體像障礙、自覺軀體畸形癥、畸形恐怖，是以對(duì)體像極度不滿意為中心特點(diǎn)的軀體障礙[5-6]，表現(xiàn)為過分關(guān)注和擔(dān)心外貌上的“缺陷”。這些“缺陷”既可以是全身的整體情況如體形、身高，也可以是身體的某一部分如皮膚、鼻子、頭發(fā)等[2,7-9]。這種所謂的“缺陷”實(shí)際上是想象的或非常輕微的，患者卻表現(xiàn)為過分強(qiáng)烈的關(guān)注和痛苦；并明顯地削弱患者在生活、工作、學(xué)習(xí)等方面的能力[3,7]。必須強(qiáng)調(diào)這種關(guān)注和擔(dān)心不是由其它心理障礙引起的[10]。

BDD是一種慢性持續(xù)性心理障礙；有一個(gè)漸進(jìn)的發(fā)病過程，剛開始僅表現(xiàn)為對(duì)外表關(guān)注，逐漸發(fā)展為對(duì)微小或并不存在的畸形過于擔(dān)憂，直至發(fā)展為BDD。那些過分關(guān)注微小缺陷，卻沒有達(dá)到BDD診斷標(biāo)準(zhǔn)的稱為亞臨床BDD[11]。BDD也可突然發(fā)病，突發(fā)型的主要由一些重大事件誘發(fā)如遷居、失戀等[10]。大多數(shù)患者青春期發(fā)病，也有兒時(shí)發(fā)病的報(bào)道[12]。如不及時(shí)合理的治療，病情會(huì)逐漸加重[8]。

2軀體變形障礙患者的社會(huì)人口學(xué)特點(diǎn)

BDD在普通人群中的患病率為0.7%～2%[13]。Rief[2]在德國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)普通人群隨機(jī)抽取2 552個(gè)受試對(duì)象，根據(jù)DSM-IV診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（目前診斷BDD較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查發(fā)現(xiàn)BDD的患病率為1.7%。在整形外科或皮膚病中的患病率高達(dá)2.9%～20%[3,5-7,9,13-15]。在那些僅存微小或沒有外貌上缺陷仍要行美容手術(shù)的患者中，BDD患病率高達(dá)40%～41.7%[9,16]?；疾÷薀o性別差異，男女之間不僅患病率沒有差別，在臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、自殺觀念、自殺行為等多個(gè)方面也無顯著差異（但在正常人群中女性的自殺率是男性的兩倍）[8,17]。

BDD在年齡構(gòu)成上也有一些特點(diǎn)。比如大多數(shù)青春期發(fā)病，發(fā)病平均年齡16.4～23.45歲，亞臨床型發(fā)病平均年齡為12.9歲[8,11,13,18]。也有研究發(fā)現(xiàn)在美容整形患者當(dāng)中BDD患者的平均年齡較非BDD患者低。

3軀體變形障礙患者的行為特點(diǎn)

在普通人群中也有很多人對(duì)外表不滿意，其中女性不滿意部位最多的是乳房，其次是皮膚、頭發(fā)、臉型、眼睛、鼻子、腰或腹部；男性不滿意的部位主要是頭發(fā)其次是耳朵、鼻子[2,6]。BDD患者抱怨的部位和正常人不滿意的部位明顯不同，在BDD患者中他們最多關(guān)注的是皮膚（80％的患者），其次是頭發(fā)（57.5％的患者）、鼻子（39.0％的患者），再次是小腹、牙齒、體重、乳房、臀部、眼睛、大腿、眼瞼、臉的總體外觀、小的身材、大腿、下巴、嘴唇等[11]。

男女患者在關(guān)注的部位上總體相同但有細(xì)微差別，如女性患者會(huì)擔(dān)心過多的體毛，男性患者會(huì)過分關(guān)注外生殖器。對(duì)同一部位男女患者的關(guān)注點(diǎn)也不同，比如男性關(guān)注頭發(fā)的多少，而女性關(guān)注頭發(fā)的曲直、顏色、分布是否對(duì)稱。

與非BDD美容患者相比，BDD患者不滿意的部位明顯多，每人平均有2.5～４個(gè)不滿意部位。BDD患者所關(guān)注和擔(dān)心的部位和數(shù)量是可以改變的[7]。針對(duì)這些“缺點(diǎn)”，64％的患者會(huì)選擇心理治療以外的方法，常見的是求助于整形外科或皮膚科，由于BDD患者有隱蔽性特點(diǎn)（他們不愿意把自己的缺點(diǎn)暴露給別人）或者付不起手術(shù)費(fèi)，部分患者會(huì)“自己手術(shù)”來解決那些“畸形”，比如用剪子等利器來處理皮膚問題，用釘書釘固定面部“松弛”的皮膚達(dá)到除皺的目的[10,19]。

BDD患者有一些異常的行為和習(xí)慣，熟悉這些行為習(xí)慣對(duì)于在臨床中的篩選工作非常有用。幾乎所有的患者都有強(qiáng)迫行為，最常見的是對(duì)所認(rèn)為的外貌上的不足反復(fù)照鏡子，很多患者每天甚至要在鏡子前面花掉3～4個(gè)小時(shí)[7]。反復(fù)照鏡子并不會(huì)使患者對(duì)自己容貌有客觀的認(rèn)識(shí)，從而起到緩解病情的作用；相反這會(huì)使患者對(duì)容貌的評(píng)價(jià)更差、病情更重；BDD患者也經(jīng)常通過刀叉、CD等物體的表面來觀察自己[20]。BDD患者經(jīng)常用各種方法偽裝外貌的“不足”，如用手、頭發(fā)、化妝品、帽子或其它的飾品來掩蓋“缺陷”，穿或不穿某些特定款式的衣服。這些偽裝行為在女性患者中表現(xiàn)得尤為突出。正常人也常常用偽裝的方法來掩蓋外貌上的不足，但是BDD患者的偽裝表現(xiàn)的過于耗時(shí)、精細(xì)、復(fù)雜。BDD患者會(huì)由于“畸形”表現(xiàn)出回避的行為比如常常不去學(xué)校或工作，回避過亮的光線；可是與正常人相比BDD患者內(nèi)心里更想把自己最好的一面展現(xiàn)給別人[20]。另外一種較常見的強(qiáng)迫行為是反復(fù)的征詢他人對(duì)自己某一部位的看法，來確認(rèn)是否確實(shí)存在畸形，但別人的看法并不能真正影響患者。有些患者也經(jīng)常拿自己的“缺點(diǎn)部位”與別人比較。那些認(rèn)為皮膚存在缺點(diǎn)的患者，很多的存在強(qiáng)迫皮膚抓撓[21-22]。有研究發(fā)現(xiàn)30%的BDD患者會(huì)表出易攻擊性和暴力傾向[17]。同時(shí)BDD患者有更多的藥物濫用和藥物依賴。

4軀體變形障礙患者差的工作、生活、學(xué)習(xí)等方面的能力

BDD患者由于過分關(guān)注和擔(dān)心并不存在或是微小的缺點(diǎn)，使他們?cè)诠ぷ?、生活、學(xué)習(xí)等方面受到嚴(yán)重影響。Phillips[23]對(duì)176個(gè)BDD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)他們的SF-36心理健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分和軀體健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分比普通公眾、近期有過心肌梗死的患者、抑郁病人都低，BDD患者的生活滿意程度評(píng)分和社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分也都較普通人差；并且發(fā)現(xiàn)病情越嚴(yán)重生活質(zhì)量和社會(huì)心理學(xué)功能越差。50％患者認(rèn)為“畸形”明顯影響了他們社會(huì)生活比如很少出門，21.9％認(rèn)為影響了他們的工作和學(xué)習(xí)，81.3%患者避免一些社會(huì)活動(dòng)，90.6%患者感到痛苦[15]。在Fontenelle[7]研究中90%的患者單身或離異，這比正常人群高的多。多個(gè)研究表明BDD患者的收入也較正常人群低并且有高的失業(yè)率[2,7,23]。對(duì)美容患者做回歸分析發(fā)現(xiàn)對(duì)“畸形”的關(guān)注是美容患者具有高的社會(huì)焦慮,差的心情,差的工作社會(huì)能力的原因[3]。也許這也是BDD患者在工作、生活、婚姻、學(xué)習(xí)等各個(gè)方面有如此差的表現(xiàn)的原因。

5軀體變形障礙患者常伴隨的其他心理障礙

BDD患者除了過分挑剔身體某一部位，導(dǎo)致各方面能力下降外，另外一個(gè)重要特點(diǎn)是他們更容易合并其他心理障礙。在BDD患者中多達(dá)95%的患者合并各種各樣的心理障礙比如心境障礙、焦慮障礙、人格障礙[2,9,13]，其中較常見的有抑郁障礙（占74.5％的患者），社會(huì)恐懼癥（38.5%）、強(qiáng)迫性障礙(33%)、回避性人格障礙(27%)、驚恐障礙(22.3%)[11]。另外女性患者還容易合并有神經(jīng)性厭食等一些進(jìn)食障礙[8]。BDD患者有高的認(rèn)知壓力，尤其那些存在妄想癥狀的，這些認(rèn)知壓力和患者的社會(huì)工作學(xué)習(xí)等功能的削弱程度高度相關(guān)[24]。

BDD患者也較多的表現(xiàn)出焦慮、憤怒、敵意等不良的心情[25]；病情的嚴(yán)重程度與妄想和分裂障礙發(fā)病率、認(rèn)知壓力水平、差的健康狀況呈正相關(guān)[13,24]。

在BDD患者當(dāng)中自殺想法和自殺企圖更常見[2,7,11]。Phillips[26]對(duì)200個(gè)患者隨訪4年，在志愿者剛納入時(shí)79.5%的患者自述有過自殺想法，27.6%有過自殺企圖，年平均自殺想法是57.8% ，比美國(guó)普通人群高10～25倍。年平均自殺企圖率是2.6%，比普通人群高3～12倍；四年當(dāng)中2人自殺，平均每年自殺死亡率0.3%，根據(jù)年齡、性別、地域分布標(biāo)化后年自殺死亡率是普通人群的45倍。

6美容手術(shù)對(duì)軀體變形障礙患者的作用

由于對(duì)身體某一部位強(qiáng)烈不滿意，并且很少注意到自己心理的異常，所以BDD患者更傾向于尋求美容手術(shù)。同樣是對(duì)微小缺點(diǎn)感到不滿的人群，BDD患者有高的手術(shù)率，50％會(huì)選擇美容手術(shù)來改變外觀上的不足[27]。并且BDD患者的手術(shù)次數(shù)也較非BDD美容患者多，有些會(huì)反復(fù)手術(shù)。由于他們實(shí)事上并不存在外觀上的畸形，所以手術(shù)并不能解決問題甚至有時(shí)會(huì)加重病情或者出現(xiàn)新的不滿意部位。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BDD是美容手術(shù)的絕對(duì)禁忌證[19,28]。Phillips and Diaz[8]報(bào)道在他們研究的BDD患者中83％的美容手術(shù)會(huì)使患者的癥狀加重或沒有改變。Veale[19]報(bào)道25個(gè)接受美容手術(shù)的BDD患者有76％對(duì)手術(shù)效果不滿意。Aouizerate[16]對(duì)24個(gè)僅存在微小的外貌缺點(diǎn)仍想行美容手術(shù)的受試者隨訪5年，發(fā)現(xiàn)24個(gè)受試者中10個(gè)達(dá)到BDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，7個(gè)BDD患者最終行了美容手術(shù)，5年后這7人中仍然有6個(gè)BDD患者，5個(gè)又對(duì)其它部位不滿意。BDD患者更應(yīng)該求助心理的認(rèn)知行為治療或藥物治療而不是美容手術(shù)[23,29]。

7如何從美容患者中篩選出軀體變形障礙患者

對(duì)如何從美容患者中篩選出BDD患者很多學(xué)者給了建議和原則[4,10,21,28,30]。高度警惕那些僅有微小缺點(diǎn)或并不存在缺點(diǎn)的患者；對(duì)這類患者應(yīng)詳細(xì)詢問是否頻繁的照鏡子、 換衣服、秤體重、測(cè)身高。詢問患者每天花多少時(shí)間考慮這些“畸形”，對(duì)“畸形”的關(guān)注是否使患者感到痛苦和抑郁，是否影響了患者的生活工作；那些每天至少花一個(gè)小時(shí)考慮外觀“畸形”并引起明顯地痛苦、焦慮的患者患有BDD的可能性較大。了解患者是否經(jīng)常用化妝品、手、衣服來掩蓋所認(rèn)為的“畸形”，并且評(píng)定這種偽裝是否太過精細(xì)復(fù)雜。仔細(xì)詢問患者以前是否做過美容手術(shù)，注意那些已經(jīng)做過多次美容手術(shù)的患者，因?yàn)锽DD患者往往反反復(fù)復(fù)的做美容手術(shù)。另外還要了解患者對(duì)過去手術(shù)的滿意程度，對(duì)原本成功的手術(shù)不滿意或者起訴過醫(yī)生甚至對(duì)醫(yī)生有過暴力行為的患者是不應(yīng)該為其手術(shù)的。詢問患者是否有過自殺想法或自殺行為。還要了解患者的精神疾病史，雖然并不是所有的精神障礙都是美容手術(shù)的禁忌癥，但是通過詢問患者的精神疾病史可以發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯但是過去曾診斷過BDD的患者。

由于國(guó)內(nèi)的研究較少，作者參考的絕大多數(shù)文獻(xiàn)來自歐美國(guó)家的研究。加之人的心理非常容易受到社會(huì)環(huán)境、文化傳統(tǒng)、政治體系的影響。另外不同研究的樣本選擇差別較大、所采用的心理量表也不盡相同。所以參考文獻(xiàn)的研究結(jié)果可能并不完全適合國(guó)人。這也迫切需要我們對(duì)此問題在國(guó)內(nèi)進(jìn)行大樣本的研究。

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[收稿日期]2008-09-12[修回日期]2008-12-01

編輯/張惠娟