皮膚外科系列講座（六）

李　航

毛發(fā)移植是皮膚外科的經(jīng)典術(shù)種之一，該技術(shù)由皮膚科醫(yī)生建立并發(fā)展普及。被尊稱為毛發(fā)移植之父的美國皮膚科醫(yī)師Norman Orentreich，也是美國皮膚外科協(xié)會創(chuàng)始人之一，并擔任了該協(xié)會首任主席，可見毛發(fā)移植技術(shù)對于皮膚外科發(fā)展有著舉足輕重的影響。

1毛發(fā)移植技術(shù)發(fā)展簡史[1]

最早關(guān)于毛發(fā)移植的文獻可以追溯到十九世紀，但是作為毛發(fā)移植技術(shù)的正式報道還數(shù)二十世紀初來自德國和日本的兩篇文章。前者報道了單根毛發(fā)種植睫毛的案例，后者介紹了環(huán)鉆取皮行毛發(fā)移植的技術(shù)。毛發(fā)移植技術(shù)真正的成熟和快速發(fā)展是在二十世紀中期，代表人物即為美國皮膚科醫(yī)師Norman Orentreich，他被尊稱為毛發(fā)移植之父主要原因有：①他于1959年最早闡述了毛發(fā)移植優(yōu)勢供區(qū)理論，為毛發(fā)移植技術(shù)的成熟發(fā)展提供了理論依據(jù)；②他進行了大量的臨床實踐，并把自己的經(jīng)驗毫無保留地傳授給他人，以至于最早一批正規(guī)化從事毛發(fā)移植的醫(yī)師不是Orentreich醫(yī)師的學(xué)生，就是他同事，他對毛發(fā)移植技術(shù)的普及和后續(xù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠影響。二十世紀60年代末期，美國整形外科醫(yī)師Charles Vallis開始開展毛發(fā)移植，其后出版了專著，并且多次在整形外科學(xué)術(shù)會議上介紹毛發(fā)移植技術(shù)，因此被認為是整形外科領(lǐng)域推廣毛發(fā)移植的第一人。美國皮膚科醫(yī)師Robert Limmer 從1988年起開始研究單毛囊移植技術(shù)，該成果使他成為了毛囊單位毛發(fā)移植技術(shù)的創(chuàng)始人?？傊?，從小區(qū)域皮片移植到環(huán)鉆毛發(fā)移植，再到微小毛發(fā)移植和毛囊單位毛發(fā)移植，毛發(fā)移植的單位越來越小，效果也越來越自然。

2毛發(fā)移植的基本原理

如前所述，毛發(fā)移植之父Norman Orentreich醫(yī)師最早提出了毛發(fā)移植供區(qū)優(yōu)勢理論[2]，具體內(nèi)容就是枕部毛發(fā)不受雄性激素調(diào)節(jié)，一般不會脫落，對于雄性激素脫發(fā)的患者，即使將枕部毛發(fā)移植到受雄性激素調(diào)節(jié)的其它頭皮區(qū)域，也不會發(fā)生脫落。正因為這一理論的建立，使得毛發(fā)移植治療雄性激素脫發(fā)獲得理論支持，而且為毛發(fā)移植贏得了廣闊市場。當然毛發(fā)移植的良好效果還依賴于兩個美學(xué)原理：①正常的頭發(fā)密度遠遠大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛發(fā)數(shù)量的情況下，如果是均勻分布，仍有可能達到“濃密秀發(fā)”的效果；②頭發(fā)美觀效果與前額發(fā)際線密切相關(guān)，換言之，良好的發(fā)際線能在心理上部分滿足患者對“濃密秀發(fā)”的需求。

基于上述3個原理，為患者設(shè)計符合年齡特征自然美觀的發(fā)際線，然后從枕部切取帶毛發(fā)的皮片，將皮片分割后再把毛發(fā)均勻栽種于脫發(fā)區(qū)，就可以滿足患者對“濃密秀發(fā)”的期待。從原理不難看出，毛發(fā)移植本質(zhì)上是一種塑形手段，自體毛發(fā)移植并不會使毛發(fā)增多，僅是恢復(fù)患者的正常毛發(fā)外觀，從心理上滿足患者的需求。

確切講，毛發(fā)移植是毛囊移植，由于在手術(shù)過程中會受到或多或少的打擊，所以當移植完畢后，該毛囊通常進入退行期和休止期，也就是說移植當時的外觀不是最終效果。一般0.5～1年時間后，被移植的毛囊重新進入生長期，長出毛干以后，才能看到最佳治療效果。

目前毛發(fā)移植多采用毛囊單位移植技術(shù)，尤其是在東亞國家，這也是有根據(jù)的。文獻報道，亞州人的頭發(fā)主要是單根毛發(fā)分布，束狀發(fā)僅有54％，而高加索白種人的束狀發(fā)占到80％～90％，這就說明單毛囊單位移植對于東亞人來說效果更自然[3]。

3毛發(fā)移植的適應(yīng)證

雄性激素脫發(fā)是毛發(fā)移植最佳、最重要的適應(yīng)證。由于男性型脫發(fā)與女性型脫發(fā)不同，所以毛發(fā)移植的側(cè)重點亦有所不同。男性患者多是進行發(fā)際線的重新設(shè)計和脫毛區(qū)的毛發(fā)栽種。女性型脫發(fā)多表現(xiàn)為頭發(fā)密度稀疏，頭皮暴露明顯，所以毛發(fā)移植多是進行脫發(fā)區(qū)域的毛發(fā)加密。值得注意的是，移植到額頂部的毛發(fā)不受雄性激素調(diào)節(jié)，可以持久存在，但是原有的毛發(fā)依然會脫落，故此建議患者毛發(fā)移植前后服用非那雄胺或外用米諾地爾，用藥對于新移植的毛發(fā)也有生長促進作用。如果患者不愿意用藥，隨著時間推移第一次毛發(fā)移植效果可能逐漸喪失，這時可以考慮進行第二次毛發(fā)移植。

除雄性激素型脫發(fā)以外，頑固性斑禿、瘢痕性脫發(fā)，白癜風(fēng)植皮后都可以嘗試毛發(fā)移植。從美學(xué)角度說，還可以采用枕部毛發(fā)移植彌補眉毛、睫毛、胡須、陰毛的稀少和缺如。當然這些部位的毛發(fā)性質(zhì)都不同于頭發(fā)，所以在移植之后還需堅持修整。比如定期剪短，或利用激光技術(shù)影響毛發(fā)的粗細。

4毛發(fā)移植術(shù)前評估

4.1患者的選擇：年齡不是毛發(fā)移植的絕對排除標準，但是一般認為30歲以上且供區(qū)毛發(fā)充足是毛發(fā)移植最適宜人群?；颊吣挲g小，將來脫發(fā)的程度和模式難以預(yù)料，醫(yī)生有時很難把握移植數(shù)量和密度的分寸。再者，年輕患者往往很在意自己的外觀，因脫發(fā)而產(chǎn)生的心理負擔重，很容易對手術(shù)效果期待值過高，最終造成不必要的醫(yī)患糾紛?？傮w來說毛發(fā)移植安全性很高，多數(shù)醫(yī)患糾紛都源于術(shù)前溝通不充分，故此醫(yī)生術(shù)前一定要充分說明手術(shù)原理、過程，讓患者對術(shù)后效果有一個合理的期待值。

4.2全面評估毛發(fā)性質(zhì)：手術(shù)前，必須認真評估患者毛發(fā)的粗細、顏色、質(zhì)地、卷曲與否等因素。這些因素會直接影響術(shù)后效果。比如卷發(fā)比直發(fā)更適于移植，因為卷發(fā)可以遮蓋更大的頭皮面積；再如毛發(fā)顏色與頭皮色反差越小，美容效果越好，所以黑頭發(fā)白皮膚患者做毛發(fā)移植的難度較大。同樣數(shù)量的毛發(fā)，直徑越粗，外觀越顯得濃密，所以要事先測量患者毛干的直徑，以決定毛發(fā)移植的數(shù)量。

4.3正確評判毛發(fā)移植的供區(qū)和受區(qū)：供區(qū)毛發(fā)密度如果大于80毛囊單位/cm2，毛發(fā)移植效果較好。如果密度小于40毛囊單位/cm2，最好建議患者放棄毛發(fā)移植。下枕區(qū)和顳區(qū)頭發(fā)相對較細，是修復(fù)發(fā)際線的最佳選擇，上枕部頭發(fā)粗密更適合頭頂部毛發(fā)的修復(fù)。禿發(fā)的部位和程度也會影響毛發(fā)移植的效果。總體看，前額禿發(fā)毛發(fā)移植的效果要優(yōu)于頂部脫發(fā)。禿發(fā)過于嚴重也將失去毛發(fā)移植的機會，建議雄性激素脫發(fā)的患者越早治療越好，在III或IV期時就可以進行毛發(fā)移植。

4.4常規(guī)的術(shù)前評估和檢查：按照一般皮膚外科手術(shù)的要求，要明確患者各個臟器系統(tǒng)的健康狀況。有些特殊狀況要特別注意，例如由于毛發(fā)移植耗時較長，所以有嚴重心血管疾病、脊椎病等不適宜長時間保持同一姿勢的患者不宜行毛發(fā)移植；再如長期服用阿司匹林等抗凝藥物的患者可能會在手術(shù)過程中發(fā)生持續(xù)滲血，所以要特別注意。術(shù)前常規(guī)檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、出凝血時間以及各種感染篩查。

5毛發(fā)移植步驟

毛發(fā)移植需要一組人馬協(xié)作完成。一般包括醫(yī)師1人，手術(shù)護士1人，分離毛囊的技術(shù)員3～4人。手術(shù)場所分手術(shù)區(qū)域和毛囊分離區(qū)域。正因為參與手術(shù)的人員眾多，所需設(shè)備也比較復(fù)雜，所以在初始開展毛發(fā)移植階段一定要設(shè)計好手術(shù)流程，最好在正式手術(shù)前進行一次模擬流程操作，以避免真正手術(shù)時流程混亂給手術(shù)效果帶來負面影響。手術(shù)當日患者清晨洗澡、洗頭。

5.1設(shè)計發(fā)際線：發(fā)際線的設(shè)計是毛發(fā)移植成敗的關(guān)鍵步驟之一。繪制發(fā)際線時要充分考慮患者將來脫發(fā)的趨勢和年齡因素，對于正常人來說，60歲時的發(fā)際線和30歲時具有顯著性差異，所以一味追求低發(fā)際線，從長期來看，外觀效果并不理想。設(shè)計發(fā)際線之前要充分了解正常人群的發(fā)際線走行，標記發(fā)際線時一般比該患者目前年齡的正常發(fā)際線稍高一些，一方面可以節(jié)省所需植入毛發(fā)的數(shù)量，而且能夠使發(fā)際線與患者年齡的增長像匹配。

5.2計算受區(qū)所需毛發(fā)數(shù)量，確定供區(qū)毛發(fā)密度和供區(qū)皮片的長寬值：根據(jù)設(shè)計的發(fā)際線，先用方格紙估計受區(qū)面積，然后按照30～40根毛發(fā)/cm2計算所需毛發(fā)數(shù)量。再用放大鏡或?qū)Ｓ迷O(shè)備了解枕部供區(qū)毛發(fā)的密度，最終設(shè)計供區(qū)皮片的長寬值。供區(qū)皮片通常以枕骨隆突中點為中心或頂點，橫向或斜向上長條取材，一般寬度為1～1.3cm，長度為10～14cm，大約包含了1500～2000根毛發(fā)。供區(qū)皮片設(shè)計應(yīng)盡量窄一些，有助于避免供區(qū)寬大瘢痕的形成。

5.3合理標記受區(qū)：用記號筆按照毛發(fā)分布特性將受區(qū)劃分成約1cm2的方格,這樣做有助于統(tǒng)計植發(fā)密度以及掌握毛流方向。

切取供區(qū)皮片。常規(guī)局部麻醉（1／100 000腎上腺素的緩沖1％利多卡因溶液），入刀時應(yīng)沿毛發(fā)生長的方面斜向切割，避免破壞毛囊。切取的深度大約在脂肪層中層。切下的頭皮用生理鹽水清洗血跡后，立即用生理鹽水（4℃）紗布包裹送往毛囊分離區(qū)。枕部手術(shù)缺損單純閉合，要注意徹底止血。

5.4毛囊單位分離：供區(qū)皮片的運輸、保存和分離毛囊單位過程需要用生理鹽水保持濕潤，并在容器下放置冰塊保持低溫[4]。分離毛囊時，先由一位技術(shù)人員將頭皮分割成小塊，切割方向一定要與毛囊方向一致，然后交予其他技術(shù)人員，將小塊分切成薄片，最后再分離出毛囊單位。毛囊單位是Headington的發(fā)現(xiàn)，他注意到頭發(fā)的分布以單位出現(xiàn)的，每個單位可以含有1根、2根或3根毛發(fā)，每個單位都有相對獨立的皮脂腺、立毛肌和毛囊周圍血管神經(jīng)叢，這種單位后來被稱為毛囊單位。實驗證明，以毛囊單位為單元進行移植，成活率大大提高，而且外觀效果也更為自然。毛囊離體4h后成活能力大大下降，所以從供區(qū)皮片切下算起，手術(shù)應(yīng)在4h內(nèi)完成。一般說來，毛囊單位分離是限速步驟，需要很好地培訓(xùn)。5.5植發(fā)：患者取仰臥或端坐位。消毒后，注入膨脹麻醉液，還可以配合眶上神經(jīng)阻滯麻醉。如果是使用美式植毛刀，就在事先設(shè)計好的方格內(nèi)根據(jù)毛發(fā)生長方向順序打孔，壓迫止血。然后用精細鑷子和植毛針將毛囊單位插入。如果是使用韓式植毛器，可以將毛囊單位直接插入相應(yīng)區(qū)域。無論打孔還是植入，都要特別注意植入的毛發(fā)與皮膚表面的角度，植入毛發(fā)的間距大約是1mm，密度大約為30～40根毛發(fā)/cm2。

5.6術(shù)后處理：局部壓迫徹底止血，噴灑生理鹽水擦拭血跡。為控制血腫，可用彈力繃帶在額枕部環(huán)形包扎。整個手術(shù)區(qū)域無需包扎，可以外涂抗生素軟膏，然后戴一頂干凈的手術(shù)帽即可。術(shù)后3天內(nèi)患者避免低頭，最好斜臥位休息。術(shù)后的1周之內(nèi)，每天用生理鹽水按壓式清洗頭皮。此后半個月內(nèi)，避免淋浴洗頭。枕部縫合線可在術(shù)后7～10天拆除。建議患者術(shù)后1、3、6、12個月時復(fù)診。建議患者同時使用非那雄胺或米諾地爾等藥物。

6毛發(fā)移植術(shù)后并發(fā)癥及處理

6.1感染：頭皮血運豐富，只要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，發(fā)生機率很低。預(yù)防起見，可于手術(shù)當天起連用抗生素3天。

6.2腫脹：額枕部環(huán)形包扎彈力繃帶可以有效減輕頭部腫脹，一般包扎3天。如果發(fā)生水腫，可于早期實施冷濕敷，手術(shù)5天以后實施溫?zé)釢穹蟆?/p>

6.3瘢痕：嚴格控制枕部供發(fā)區(qū)的切割寬度，可預(yù)防瘢痕形成?？p合時對合整齊以及帽狀腱膜層縫合都有利于減少瘢痕形成。

6.4感覺遲鈍和麻木：由于手術(shù)過程中不可避免會損傷淺表神經(jīng)，所以在神經(jīng)愈合過程中出現(xiàn)感覺遲鈍和麻木現(xiàn)象屬于正常，通常數(shù)月到1年時間可以自愈。但是個別患者可能出現(xiàn)永久性局部感覺障礙。

毛發(fā)移植是一種需要熟練度的手術(shù)，尤其是毛囊分割過程，其快慢和質(zhì)量直接決定了手術(shù)的成功與否。為了增加熟練程度，最好在開展手術(shù)之前利用標本或豬皮反復(fù)練習(xí)。有文獻統(tǒng)計，對于醫(yī)生和技術(shù)員來說，每周開展1臺以上的毛發(fā)移植的頻率最有益于保持熟練程度。

毛發(fā)移植是皮膚外科的經(jīng)典術(shù)種，歷經(jīng)半個多世紀的發(fā)展，已經(jīng)非常成熟。目前毛發(fā)移植技術(shù)仍在革新發(fā)展，例如激光植毛技術(shù)已經(jīng)誕生，取皮器和植毛器也在改進中。中國擁有龐大的適應(yīng)證人群，目前主要的問題是如何使這項技術(shù)操作標準化、正規(guī)化和規(guī)?；?，皮膚科醫(yī)師在毛發(fā)移植領(lǐng)域有著不可推卸的義務(wù)和責(zé)任。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-12-15

編輯/何志斌