Ａ－Ｔ形皮瓣修復(fù)頭皮缺損

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[摘要]目的：介紹頭皮缺損修復(fù)的一種方法。 方法：先將缺損修剪成梯形或等腰銳角三角形創(chuàng)面。沿底邊向兩側(cè)做切口線(xiàn)，長(zhǎng)度分別為底邊邊長(zhǎng)的1～2倍；切口線(xiàn)末端各做一個(gè)頂與創(chuàng)面方向相反，邊長(zhǎng)為1～1.5 cm的等腰三角形，以利于皮瓣向創(chuàng)面移動(dòng)。在帽狀腱膜層與顱骨骨膜之間形成皮瓣，向受區(qū)推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面。 結(jié)果：14例頭皮缺損中，面積最小為3cm×3cm，最大為6cm×4cm，全部皮瓣存活良好，創(chuàng)面得以Ⅰ期修復(fù)。 結(jié)論：A-T形皮瓣制作簡(jiǎn)單，因該皮瓣的剝離范圍廣泛，對(duì)于皮膚缺乏彈性和活動(dòng)性的頭部來(lái)講，是修復(fù)該部位缺損的一種良好方法。

[關(guān)鍵詞]A-T形皮瓣；頭皮缺損；修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）01-0024-03

Scalp defects repairing with A-T shaped flap

LIU Da-hai, ZHANG Rui,WANG Tao, LUO Yan-jie, ZHOU Yun-xia, YAN Hong

(Department of Burned and Plastic Surgery, Panzhihua Center Hospital,Panzhihua 617067, Sichuan,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate another method to repair scalp defects.MethodsDefects are trimmed into triangular or trapezoidal wound first. Along the base of defect incisions are designed in opposite direction with the length is 1～2 times as long as the boarder, two small triangles with 1～1.5 cm length of waist are designed at the end of incision separately, and the top of the small triangle is opposite direction to the defect. The A-T shaped flap is elevated from superficial fascia layer and advanced from side to middle and closed the focus.ResultsIn 14 cases with scalp defects, the focus area ranged from 3cm×3cm to 6cm×4cm, all flaps survived with primary healing postoperation.ConclusionThe elevating of A-T shaped flap is easy. Because this flap can be dissected extensively and scalp is lack of elasticity and activity, undoubtedly it is a good method for repair of scalp defects which can not be sutured directly.

Key words：A-T shaped flap;scalp defects; repairing

自2006年2月至2008年6月，筆者應(yīng)用A-T形皮瓣修復(fù)頭皮缺損14例，所有皮瓣均Ⅰ期存活，無(wú)壞死及切口裂開(kāi)，現(xiàn)做如下介紹。

1手術(shù)方法

1.1皮瓣設(shè)計(jì)：切除病灶后，將創(chuàng)面或原發(fā)性缺損修剪成銳角的等腰三角形或梯形或“子彈頭”形，如圖1A所示ABC形狀。創(chuàng)面的修剪有一定經(jīng)驗(yàn)可循：頂部的圓形創(chuàng)面修剪時(shí)，三角形尖端應(yīng)朝前，枕部創(chuàng)面修剪時(shí)三角形尖端應(yīng)朝后；因皮瓣形成后需做大范圍剝離，枕后區(qū)有較厚的枕肌附麗，剝離時(shí)出血較多。橢圓形創(chuàng)面則以長(zhǎng)軸為三角形的高來(lái)做修剪。三角形的底邊的延長(zhǎng)線(xiàn)（皮瓣切口線(xiàn)）盡可能避開(kāi)無(wú)發(fā)區(qū)，否則切口線(xiàn)外露，影響美觀(guān)。以修剪后的缺損底邊為軸設(shè)計(jì)皮瓣，步驟如下：①由三角形底邊向兩側(cè)做切口線(xiàn)至D、E兩點(diǎn)，DB與CE的長(zhǎng)度大致為缺損底邊BC長(zhǎng)度的1～2倍，據(jù)不同情況DB、CE線(xiàn)可為直線(xiàn)，或弧線(xiàn)或沿發(fā)際區(qū)等走行；②切口線(xiàn)兩端做一回切的等腰小三角形來(lái)消除皮瓣移位后形成的“貓耳”，三角形底寬約1cm，腰長(zhǎng)約1.5cm。注意三角形尖端須與缺損尖端方向相反。

1.2 手術(shù)過(guò)程：先用腎上腺素鹽水（1mg腎上腺素配入200～300ml生理鹽水中）沿切口線(xiàn)注射以減少術(shù)中出血。病灶切除及皮瓣形成的深度均在帽狀腱膜深面進(jìn)行，此平面結(jié)構(gòu)疏松，僅用手指就可輕松地進(jìn)行大范圍的剝離且無(wú)出血；剝離范圍在A(yíng)，D，E三點(diǎn)形成的大三角形邊緣2cm以遠(yuǎn)。邊剝離邊將ABD及ACE皮瓣向O點(diǎn)轉(zhuǎn)移，如張力較大則適當(dāng)增加BD與CE輔助切口線(xiàn)的長(zhǎng)度，并將游離范圍擴(kuò)大。皮瓣形成后再做2個(gè)反方向的回切三角形以利于皮瓣更好向創(chuàng)面推進(jìn)，并消除縫合時(shí)的“貓耳”。

2結(jié)果

本組14例中，包括男性9例，女性5例，年齡在6月～66歲。其中病灶切除后形成的缺損10例，外傷后缺損4例，受區(qū)最小面積為3cm×2cm，最大為6cm×4cm。術(shù)后全部皮瓣存活良好，創(chuàng)面得以Ⅰ期封閉，供瓣區(qū)均能直接拉攏縫合。

3典型病例

3.1病例1，某男，36歲，車(chē)禍傷后左頂部瘢禿形成3個(gè)月。傷后曾行過(guò)清創(chuàng)縫合術(shù)，因直接縫合后張力過(guò)大導(dǎo)致切口裂開(kāi)，創(chuàng)面中央遷延不愈，且切緣形成無(wú)發(fā)區(qū)。先將病灶修剪成一邊長(zhǎng)約為4.5cm的等邊三角形，再設(shè)計(jì)一蒂在枕區(qū)的A-T形皮瓣，皮瓣切口線(xiàn)總長(zhǎng)度約為缺損底邊長(zhǎng)度的3倍。創(chuàng)面愈合禿發(fā)區(qū)基本消失，外觀(guān)改善良好（圖2）。

3.2 病例2，某女，6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)頂部進(jìn)行性增大紅色斑塊6個(gè)月。出生時(shí)約為綠豆大小，曾多次于外院及外地診療，均診斷為“血管瘤”，但治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)眾說(shuō)紛紜。檢查包塊約為4cm×3.2cm大小，位于頭皮內(nèi)，典型的草莓狀外觀(guān)，距囟左側(cè)0.5cm遠(yuǎn)。將病灶切除區(qū)設(shè)計(jì)成子彈頭形，再設(shè)計(jì)一蒂在枕區(qū)的A-T形皮瓣，皮瓣單邊切口線(xiàn)總長(zhǎng)度約病灶底邊長(zhǎng)度的2倍。創(chuàng)面愈合后外觀(guān)良好，病理結(jié)果示血管瘤（圖3）。3.3 病例3，男，17歲，外傷后瘢禿形成5年。檢查病灶約4cm×3.5cm大小。將病灶修剪成子彈頭形，設(shè)計(jì)一蒂在額部發(fā)際區(qū)內(nèi)的A-T形皮瓣，皮瓣單邊長(zhǎng)度約為缺損底邊長(zhǎng)度的1.5倍，在帽狀腱膜下層進(jìn)行大范圍剝離后，皮瓣很容易地將創(chuàng)面封閉。術(shù)后2周頭發(fā)生長(zhǎng)時(shí)基本能覆蓋切口線(xiàn)（圖4）。

4討論

4.1頭皮及皮下組織致密，具有彈性差、活動(dòng)度小的特點(diǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，直徑超過(guò)1～2cm的缺損，直接縫合有一定困難，皮瓣的帶蒂移植操作復(fù)雜、難以普及，有時(shí)又有小題大做之嫌，皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)治療周期長(zhǎng)。綜合考慮，能用局部皮瓣修復(fù)的頭皮創(chuàng)面，采用該技術(shù)無(wú)疑是最佳的選擇。因頭皮缺損的封閉主要靠周?chē)つw向創(chuàng)面處的挪移，而非皮膚的彈性擴(kuò)張來(lái)完成，這就要求皮瓣在缺損的修復(fù)中需作長(zhǎng)切口及進(jìn)行廣泛的剝離。局部皮瓣種類(lèi)很多，A-T形皮瓣就屬于能進(jìn)行大范圍游離的皮瓣。A-T形皮瓣本質(zhì)為兩個(gè)邊長(zhǎng)不對(duì)稱(chēng)的推進(jìn)皮瓣，最佳適用于三角形或梯形缺損的修復(fù)，若創(chuàng)面為圓形或不規(guī)則，則需先修剪成上述形狀，從而避免病灶的頂端（圖1A中的A點(diǎn)）在縫合后形成貓耳。該皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)外觀(guān)狀若英文大寫(xiě)字母“A”，縫合后似“T”，因此得名。

4.2文獻(xiàn)中A-T形皮瓣的應(yīng)用主要在面部，皮瓣切口設(shè)計(jì)需依托如發(fā)際，鼻唇溝，唇紅緣，或瞼緣等自然輪廓線(xiàn)作為底邊，術(shù)后底邊隱藏在輪廓線(xiàn)處、瘢痕才不明顯[1]；同時(shí)面部應(yīng)用時(shí)存在皮瓣形成后的“T”形瘢痕很難作到與皮紋一致，及皮瓣中央三點(diǎn)匯合處易形成瘢痕等兩個(gè)缺點(diǎn)[2]，使得這項(xiàng)技術(shù)在面部應(yīng)用受到限制。A-T形皮瓣在我科主要用于頭皮缺損的修復(fù)，該部位的應(yīng)用我們總結(jié)出有如下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣設(shè)計(jì)直觀(guān)，帽狀腱膜下層層次清楚且極易徒手鈍性剝離，故初學(xué)者很容易掌握；②頭皮血運(yùn)豐富，加之該皮瓣蒂部寬闊，不存在任何血供不足之虞；③皮瓣切口設(shè)計(jì)線(xiàn)的部位，方向等基本上不受限制，并可根據(jù)缺損大小延長(zhǎng)皮瓣切口線(xiàn)。只要切口位于發(fā)際區(qū)內(nèi)，均可以被長(zhǎng)出的毛發(fā)掩蓋，因此能適應(yīng)大范圍的切割與剝離；④所有的皮瓣在旋轉(zhuǎn)或移位后，受切緣對(duì)稱(chēng)性及封閉角角度大小等因素的影響，都面臨著旋轉(zhuǎn)點(diǎn)或頂端形成“貓耳”的問(wèn)題。頭皮組織致密，無(wú)法像其他部位的皮膚那樣可通過(guò)彈性及收縮性部份消除“貓耳”，因此頭皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)切緣對(duì)稱(chēng)性及頂角等封閉角角度的大小要求更高。A-T形皮瓣的頂端修剪成了銳角，皮瓣移位的2個(gè)端點(diǎn)（圖1A中D、E兩點(diǎn)）又有回切三角消除了切緣組織量上的不對(duì)稱(chēng)，因此縫合后外觀(guān)平整，不會(huì)形成“貓耳”。

4.3修復(fù)頭皮缺損時(shí)，在供瓣可以直接縫合、不需要植皮的情況下，局部皮瓣能封閉多大范圍的創(chuàng)面？諸文獻(xiàn)報(bào)道不一。筆者所查閱的文獻(xiàn)中最大范圍為14cm×12cm[3]，一般記載以直徑5～6cm[4-5]居多，受病例的限制，筆者采用A-T皮瓣修復(fù)的14例頭皮缺損中，最大范圍約在5cm。理論上講A-T皮瓣兩個(gè)邊DB與CE可在發(fā)際區(qū)內(nèi)無(wú)限延長(zhǎng)，故似乎可修復(fù)更大面積的缺損。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2008-09-22[修回日期]2008-12-10

編輯/張惠娟