急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者洗胃術(shù)的實(shí)施與護(hù)理

陳愛蘭

急性中毒患者占急診搶救的15％～20％，在基層醫(yī)療單位高達(dá)25％～50％，仍以急性有機(jī)磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趨勢[1]。對(duì)于口服中毒者，洗胃術(shù)是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)，其正確實(shí)施與否有時(shí)決定了搶救的成功與失敗。隨著臨床對(duì)AOPP的研究加深，洗胃術(shù)也有了較大的變化?，F(xiàn)就近年來針對(duì)AOPP洗胃術(shù)的實(shí)施與護(hù)理做一綜述。

1洗胃術(shù)的實(shí)施

1.1洗胃液

在長期使用大量溫清水做洗胃液后，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是洗胃的常見并發(fā)癥，并可進(jìn)一步引起低滲性腦病而危及生命。其發(fā)病機(jī)制有：（1）短時(shí)間大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丟失鈉，禁食又導(dǎo)致攝入減少；（3）脫水、利尿劑促進(jìn)鈉排出；（4）細(xì)胞外液量增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制，排鈉增加；（5）大量低滲性液體的補(bǔ)充造成血鈉稀疏[2]。范火芹和陳平等使用自配生理鹽水做為洗胃液與清水洗胃液進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)洗胃后3 h患者低鈉血癥發(fā)生率二者間有明顯差異，生理鹽水洗胃可減少低鈉血癥的發(fā)生，并由此減少住院時(shí)間和病死率。陳宗媛[3]等使用相同方法洗胃，并對(duì)比了兩種洗胃液對(duì)血壓的影響，發(fā)現(xiàn)生理鹽水洗胃液還可以有效地減少洗胃前后動(dòng)脈壓的下降。有學(xué)者[4]在生理鹽水洗胃液中再加入0.001％和0.008％濃度的去甲腎上腺素，經(jīng)與生理鹽水洗胃液進(jìn)行洗胃比較，發(fā)現(xiàn)加入去甲腎上腺素后能有效地減少胃黏膜出血和并發(fā)癥，兩種濃度在減少胃黏膜出血方面無明顯差異。左小蘭[5]、江根深[6]也分別報(bào)道使用0.001％和0.008％濃度的去甲腎上腺素鹽水洗胃液能有效地減少胃內(nèi)毒物的進(jìn)一步吸收，且對(duì)患者的血壓、心率、尿量無不良影響。目前，用鹽水代替清水洗胃已經(jīng)在臨床上成為趨勢。

1.2胃管的插入方法

洗胃是治療AOPP的關(guān)鍵，而快速和有效地插入胃管又是實(shí)施洗胃的關(guān)鍵。目前插胃管的方法主要有經(jīng)口插管和經(jīng)鼻腔插管兩種方法。

1.2.1經(jīng)口插管經(jīng)口插管又分為清醒患者和昏迷患者的插管。

1.2.1.1清醒患者多能夠配合插管，在患者做吞咽動(dòng)作的同時(shí)將胃管插入。有人[7]插管時(shí)，囑患者口含溫開水連同胃管一起插入，不僅增加了一次插入率，還增加了患者的舒適度，減少了并發(fā)癥。張志英[8]則在插入胃管5~7 cm達(dá)咽喉部時(shí)喂患者溫水，借助其正常吞咽動(dòng)作時(shí)，迅速將胃管插入?？梢詼p少胃管誤入氣管的機(jī)會(huì)，減少窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。

1.2.1.2昏迷患者的插管方法較多。有人[9]使用喉鏡輔助暴露咽部及食道口，再取粗的氣管導(dǎo)管內(nèi)放導(dǎo)絲，插入食道口將導(dǎo)絲拔出，將胃管涂石蠟油經(jīng)氣管導(dǎo)管插入胃內(nèi)。而張曉斌[10]等認(rèn)為如果能看清聲門則喉鏡直接經(jīng)聲門插入氣管，再沿氣管導(dǎo)管旁置入胃管，不易插入者用硬導(dǎo)絲引導(dǎo)插入；如難以看清聲門則盲插，在插入20~25 cm后觀察是否有氣體流出來判斷是否插入胃內(nèi)。他們認(rèn)為使用直接喉鏡的最大好處在于直視下置管成功率高，即使進(jìn)入氣管，可保留氣管導(dǎo)管用于人工通氣，再插入胃管兩者互不干涉，節(jié)約了搶救時(shí)間。還有人[11]利用昏迷患者俯臥位時(shí)舌后墜力減少，口腔阻塞減輕的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)俯臥位插管法，可提高一次插管成功率，減少了患者的痛苦。

1.2.2經(jīng)鼻腔插管近年來越來越多的學(xué)者報(bào)道使用經(jīng)鼻腔插管的方法。對(duì)于清醒患者，先由一側(cè)鼻孔插入，如遇阻力可改換另外一側(cè)鼻孔插入，至咽喉部時(shí)，囑合作的患者作吞咽動(dòng)作，迅速將胃管插入至所需長度。昏迷或不合作的患者，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm（會(huì)厭部）時(shí)，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需長度。他們認(rèn)為經(jīng)鼻插管洗胃有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）清醒患者很少引起惡性嘔吐；（2）口腔分泌物明顯減少；（3）胃管相對(duì)容易固定；（4）不需要護(hù)士用手專門固定胃管和牙墊，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度；（5）洗胃過程中，醫(yī)護(hù)人員可以和患者進(jìn)行語言的溝通交流；（6）可以采取強(qiáng)行洗胃；（7）可以較長時(shí)間留管[12-13]。

1.3胃管插入的長度

一般胃管插入的長度為45～55 cm，但這個(gè)長度僅達(dá)賁門下或胃體部，不能完全到達(dá)胃低部，不能完全沖洗出胃內(nèi)毒物。金麗萍[14]等采用插入40～70 cm的方法，認(rèn)為上提到40 cm處可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70 cm處胃管頂端達(dá)胃竇部，胃管側(cè)孔全在胃內(nèi)，洗胃液流出通暢，縮短洗胃時(shí)間，對(duì)胃黏膜損傷明顯減少。

1.4洗胃時(shí)的體位

多數(shù)學(xué)者采用左側(cè)臥位，并且在洗胃過程中不斷變化體位，配合腹部的按摩，使附著在胃壁上的毒物容易與洗胃液混合而吸出[4，14] 。董淑紅等[15]采用頭低腳高左側(cè)臥位，認(rèn)為胃大彎位于左側(cè)，水流方向與其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更徹底。

1.5洗胃的次數(shù)與方法

賈小軍[16]等發(fā)現(xiàn)留管后每8～12 h再用洗胃機(jī)沖洗1次，每次1000～1500 ml，一般保留24～48 h拔管的方法，經(jīng)與非留管組的對(duì)照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化時(shí)間和住院時(shí)間方面明顯少于后者；對(duì)反跳、中間綜合征、死亡數(shù)的影響方面，前者也有明顯優(yōu)勢。唐雄修[17]等在常規(guī)洗胃后，留置胃管，再注入生理鹽水，接負(fù)壓器引流，每4 h用農(nóng)藥速測卡定性測定，陽性者再洗胃，直至陰性為止。經(jīng)與常規(guī)洗胃對(duì)照，差異明顯。認(rèn)為間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合胃腸負(fù)壓引流可以及時(shí)、有效地清除胃腸道毒物，提高搶救成功率，降低死亡率，縮短住院時(shí)間。金麗萍[14]使用間隙脫機(jī)抽液洗胃法，不僅減少洗胃液量，縮短洗胃時(shí)間，并能防止洗胃中嘔吐的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

2 洗胃術(shù)的護(hù)理

2.1洗胃中體位的護(hù)理

對(duì)于清醒患者，患者自感不適時(shí)，可以變換體位。洗胃時(shí)注意經(jīng)常適度壓力逆時(shí)針按揉胃部，避免沖擊式按壓，避免在機(jī)器“進(jìn)胃”時(shí)按壓；血壓穩(wěn)定時(shí)方可經(jīng)常變換體位[14]。對(duì)于昏迷患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常觀察患者口腔分泌物的情況，及時(shí)更改體位解除或減少對(duì)氣道的干擾，避免分泌物過多阻塞氣道。要有預(yù)見性的準(zhǔn)備搶救，如有呼吸衰竭，要及時(shí)使用氣管插管機(jī)械通氣。如有患者躁動(dòng)，應(yīng)使用約束帶，以防墜床[18]。

2.2洗胃中通氣與呼吸的觀察護(hù)理

對(duì)于行機(jī)械通氣的洗胃，要妥善固定氣管導(dǎo)管，氣囊壓力要較僅做氣管插管時(shí)的壓力稍大，待洗胃結(jié)束后減少氣囊的壓力在15～25 cm H2O[18]。為了減少長時(shí)間使用機(jī)械通氣的痰痂形成，王偉[19]等使用濕化液：生理鹽水20 ml，α－糜蛋白酶5mg，慶大霉素8萬U，每15 min 1次，每次3～5 ml濕化。AOPP患者病情均較兇險(xiǎn)，要注意呼吸的變化。有人觀察到短時(shí)間大劑量應(yīng)用解磷定，容易導(dǎo)致呼吸抑制及停止，要特別注意呼吸節(jié)律、頻率的變化[20]。

2.3洗胃術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的護(hù)理

洗胃后患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情況下，可使用鎮(zhèn)靜劑[19]。如患者出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、惡習(xí)、嘔吐等，不能單純認(rèn)為是中毒本身引起的，應(yīng)考慮到大量清水洗胃后出現(xiàn)低鈉血癥進(jìn)一步導(dǎo)致低滲性腦病。解決辦法是使用鹽水洗胃[2]。

2.4洗胃后的飲食護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與進(jìn)食時(shí)間具有相關(guān)性，中毒48 h以后進(jìn)食較合理，對(duì)于樂果、對(duì)硫磷等半衰期較長的毒物應(yīng)適當(dāng)延長禁食時(shí)間，最好72 h后進(jìn)食。早期宜進(jìn)高熱量、高維生素宜消化的食物，不宜進(jìn)食高蛋白、高脂肪、高糖類食物[18]。

2.5洗胃后反跳及中間綜合征的觀察與護(hù)理

患者中毒征象明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)清楚，突然病情急劇惡化，再次出現(xiàn)中毒癥狀者稱為“反跳”。其發(fā)生主要和有機(jī)磷農(nóng)藥的“肝腸循環(huán)”有關(guān)。唐雄修等[17]認(rèn)為，使用間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合負(fù)壓引流后可以減少反跳和中間綜合征的發(fā)生。究其原因，主要在于：（1）延長了洗胃時(shí)間，保證原有胃腸道尚未吸出的毒物持續(xù)的清除；（2）阻斷肝腸循環(huán)。因此，在患者恢復(fù)期也應(yīng)該密切觀察病情變化，防止過早或過快兼用或停用阿托品類藥物。寧景湛和岑孔蘭[21]認(rèn)為，中間綜合征搶救關(guān)鍵在于嚴(yán)密觀察病情，強(qiáng)調(diào)對(duì)瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)應(yīng)注意中間綜合征主要并發(fā)癥呼吸衰竭的發(fā)生，一旦發(fā)生呼吸驟停，應(yīng)氣管插管輔助呼吸。

AOPP患者的心理護(hù)理

多數(shù)學(xué)者[16,18]認(rèn)為AOPP患者多有各種原因的隱情，對(duì)治療不配合，或畏懼洗胃。因此，正確的心理疏導(dǎo)是必要的。要介紹清楚各種治療的必要性和重要性，使患者在短期內(nèi)達(dá)到心理順應(yīng)狀態(tài)；鼓勵(lì)患者傾訴，為患者隱私保密；對(duì)于急診就診，身無分文患者，應(yīng)達(dá)到良好的醫(yī)患溝通，先救人，再談經(jīng)濟(jì)問題，取得家屬的配合也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

2.6洗胃術(shù)有關(guān)的阿托品使用[19, 22]

靜脈推注阿托品是搶救AOPP的重要措施。傳統(tǒng)的阿托品給藥方式為5～10 min靜脈推注阿托品5～10 mg，直至阿托品化。其弊端是護(hù)理工作量大，準(zhǔn)確性差。同時(shí)靜脈推注給藥可造成瞬間血藥濃度過高，患者容易發(fā)生阿托品過量表現(xiàn)，干擾對(duì)病情的判斷。因此，近年來國內(nèi)眾多學(xué)者使用微量泵給藥的方法注射阿托品，使用時(shí)分為靜脈推注和維持兩個(gè)階段，分別根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液泵速度，經(jīng)與對(duì)照組比較，治療組無阿托品中毒或過量表現(xiàn)，搶救成功率明顯提高。其最大優(yōu)點(diǎn)是節(jié)約醫(yī)療資源，減少工作強(qiáng)度，提高治療精度，避免誤治過量。

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