妊娠合并卵巢腫瘤５４例臨床分析

董　忠

【摘要】54例卵巢腫瘤中，良性囊性畸胎瘤占55.6% ，上皮性腫瘤占37.0%，子宮內膜異位囊腫占7.4%．惡性腫瘤占3.7 %。妊娠合并卵巢腫瘤應針對具體情況具體治療。

【關鍵詞】妊娠合并癥； 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是妊娠期常見的合并癥。2001-2006年間，本院共收治54例，現(xiàn)將其分析如下。

臨 床 資 料

1．本院收冶54例患者中，全部經手術及病理檢查證實。同期收治足月分娩、宮外孕、流產、引產共21680例，妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.25% 。

2．發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤與妊娠期的關系 以妊娠早期發(fā)現(xiàn)者31例(占57％)，其中，23例在早孕檢查，6例宮外孕檢查，2例在妊娠早期出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，妊娠中期發(fā)現(xiàn)9例。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)14例，其中，3例在臨產后并發(fā)癥，2 例在產前檢查，9例在剖官產術中檢查發(fā)現(xiàn)。此14例在孕早、中期均未經檢查．54例中術前作B 超檢查確診者45例。

3．卵巢腫瘤病理種類：良性囊性畸眙瘤30例（占55.6%）；上皮性腫瘤20例（占37.0%），其中，低度惡性的漿液性囊腺癌2例（占3.7%）；子宮內膜異位囊腫4例（占7.4%）。

4．并發(fā)癥 7例出現(xiàn)卵巢腫瘤蒂扭轉，1例在臨產后出現(xiàn)梗阻性難產。

5. 處理

54例卵巢腫瘤中，9例快速切片，排除惡性腫瘤后行腫瘤剔除術，占16.7％ ，術后經隨訪無惡變及復發(fā)。45例卵巢腫瘤均行切除術，妊娠早期有11例行人工流產后手術，有2例出現(xiàn)扭轉時急診手術。2例惡性腫瘤均為早孕期發(fā)現(xiàn)，在終止妊娠后行全面的分期手術，術后PT方案化療。

討論

妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特征妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率既往報道存在較大差異，在1∶130～1∶13 000[1]之間，妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率在1∶805～1∶52 800[2] 。本組妊娠合并卵巢腫瘤發(fā)生率為1∶401.5，妊娠合并卵巢惡性腫瘤發(fā)生率為1∶10 840，符合文獻報導。

診斷主要在孕早期盆腔檢查、B超檢查、妊娠血清標記物癌抗原125(CA125 )、甲胎蛋白、癌胚抗原、核磁共振檢查、手術時探查及產后檢查。定期的婦科檢查可于孕前發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，B超掃描可明確診斷并判定其性質[3]。當妊娠早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的卵巢腫瘤時，可根據病史、體征及B超特點鑒別其為生理性囊腫或腫瘤。生理性囊腫一般持續(xù)至妊娠14周后消失。若卵巢囊性腫物長時間不消退，或為囊實性、實性時應考慮為腫瘤。妊娠中晚期腹部迅速增大或產后腹部依然增大，除多胎妊娠、羊水過多及葡萄胎外，應考慮有無卵巢腫瘤存在的可能。據報道，妊娠早期盆腔檢查可以發(fā)現(xiàn)70.6％的卵巢腫瘤患者，而B超發(fā)現(xiàn)腫瘤約占65％，其余至妊娠中晚期、產后或剖宮產術中探查卵巢時才發(fā)現(xiàn)。中、晚孕期由于子宮增大，婦科檢查不易診斷。B超是診斷本病的重要手段，本組孕早期盆腔檢查檢出率為57%，B 超檢查檢出率達83.3%，遠高于盆腔檢出率?？赡芘c患者擔心流產不接受檢查及醫(yī)師過份依賴B超有關，這種傾向值得重視。B超作為極重要的輔助檢查手段被臨床廣泛應用，其診斷率也在逐漸上升，本院本組所占比例較大與此有關。但當卵巢腫瘤較小時，增大的子宮常遮擋了卵巢包塊，加上周圍腸管的氣體干擾，尤其至妊娠晚期B超往往只重視胎兒及附屬物的檢查，忽略對附件的探查，這是漏診的原因之一。因此強調孕早期婦科檢查與B超檢查相結合，注意手術時探查，多能發(fā)現(xiàn)卵巢腫物。另外，需強調剖宮產及宮外孕手術時，探查雙側附件的重要性，必要時送冰凍檢查。所有組織物均應送病理檢查。以免漏診。

子宮內膜異位囊腫，既往認為罕見，國內較少，國外報道為4.3%～10.5%[4] ，本組為7.4%，惡性腫瘤以低度惡性的漿液性囊腺癌及單純無性細胞瘤為多。本組為4%，與國外報道相近[2]。

妊娠合并卵巢腫瘤的治療

手術切除是卵巢良性腫瘤的惟一治療方法。手術治療亦為卵巢惡性腫瘤治療的首選方法。由于手術操作可引起流產或早產，而妊娠合并的卵巢腫瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，因此，在孕早期及孕中期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物，若無蒂扭轉、破裂等并發(fā)癥，不必常規(guī)手術，可待妊娠足月后行剖宮產術，同時探查并切除腫瘤，術式可采用保留卵巢功能的剔除術[5]。也有人認為無論是否有蒂扭轉等并發(fā)癥，只要腫物≥6 cm即應在16周左右剖腹探查，只有適時手術才能避免并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)惡性病變[6]。對腫瘤局限在一側卵巢且為低度惡性者，可考慮行患側附件切除術，保持現(xiàn)有妊娠，待產后再作進一步治療[7]。因此妊娠合并卵巢腫瘤的處理既要考慮治療腫瘤，又要兼顧不影響妊娠。

(1)手術時間選擇。一般說，妊娠3個月內應避免擇期手術，以免誘發(fā)流產，除非腫瘤較大影響妊娠者。手術宜輕柔細致，術后積極抑制宮縮治療，手術適宜時間為妊娠14～18周。一方面是避開黃體維持胚胎在宮內生存的早孕期，另一方面如為妊娠黃體囊腫，經過一段時問觀察可減少或消失。如腫瘤直徑<10 cm，無其他癥狀，可于剖宮產同時施術。本組2例早孕期急診手術后均發(fā)生難免流產而終止妊娠。9例在孕中期手術者結果均理想。Buttery[8]報道早孕期手術后流產率達35％，而孕中期手術的流產率僅2%。孕晚期子宮較大，手術較難，且可能引起早產，故可根據情況待足月時行剖宮產術的同時行腫瘤切除術。但當孕期出現(xiàn)腹脹、腹痛，B超顯示附件腫物在短期內增大，或腫物有實性乳頭或有異常血流，血CA125升高。如疑為惡性腫瘤或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，應立即手術剖腹探查。

(2)卵巢腫瘤如為良性，可行腫瘤剔除術，盡可能保留正常組織。因過早切除卵巢，除影響月經和生育能力外，還由于雌激素急劇減少，體內內分泌和生物化學急劇變化，明顯增加更年期疾病及老年病的發(fā)生率與嚴重程度。Garcia[9]等指出，絕經后的卵巢間質細胞仍分泌少量類固醇激素，能維持10～20年，故主張除非卵巢病變，否則不應切除。40歲以上卵巢癌的發(fā)生率為0.5%～0.8%，而婦科手術保留卵巢則為0.16%～0.34%，切除一側卵巢后，對側卵巢有較高的生瘤傾向。保留雙側卵巢者，卵巢癌的發(fā)生率為0.01% ，保留一側者為0.3%。這可能因卵巢是成對器官，有共同的胚胎起源及內在環(huán)境，在同一病因下會發(fā)生相同的反應。如某些病毒，化學物等對卵巢組織有特殊的親和力，切除一側卵巢后，保留一側卵巢就需承擔更多的病因因素的作用，故較保留雙側卵巢者更易發(fā)生腫瘤。育齡婦女卵巢良性腫瘤以良性囊性畸胎瘤居多，上皮性腫瘤次之。良性囊性畸胎瘤惡變率很低。本組術后也未發(fā)現(xiàn)有惡變及復發(fā)者。因此，卵巢良性腫瘤在術中快速切片排除惡變的傾向下，應提倡行剔除術。

(3)卵巢腫瘤如為惡性，則需根據病理類型決定手術方式及術后化療方案。孕期卵巢惡性腫瘤大多為單純無性細胞瘤或低度惡性的漿液性囊腺癌。Bakri等對20年間惡性生殖細胞腫瘤75例作回顧性分析后認為，妊娠合并單純無性細胞瘤對胎兒出生及腫瘤預后不會產生不良影響，同時以順鉑為基礎的聯(lián)合化療也不會影響生育功能[10]。Ⅰa期有生育要求的無性細胞瘤患者，行單側附件切除加盆腔及腹主動脈旁淋巴結活檢術是安全的。妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者，除發(fā)生腫瘤扭轉及難產而急診剖腹探查及剖宮產外，可在分娩時或分娩后行單側卵巢或附件切除，并行全面腹腔、盆腔探查，以便正確分期及確定治療方案[11]。除Ⅰa期無性細胞瘤與Ⅰa期Ⅰ級未成熟畸胎瘤外，均應于手術后接受化療3～6個療程，化療方案以BEP(博萊霉素十足葉乙叉甙+順鉑)為佳。上皮性卵巢腫瘤大部分為低度惡性或Ⅰa期，有生育要求者可行單側附件切除術，但對此應慎重，特別是漿液性囊腺癌，雙側發(fā)生率較高，隱性發(fā)生率可達5％～10％[12]。因此，對側卵巢活檢與否應根據腫瘤類型而定。一旦診斷明確，超過Ⅰa期時最好終止妊娠，行全面的分期手術。對妊娠中、晚期或珍貴胎兒可考慮先行保守性手術，維持妊娠至足月分娩后再行根治性手術。也有研究認為妊娠中、晚期合并晚期卵巢癌，若患者愿意繼續(xù)妊娠，可考慮先行順鉑化療，近足月或足月后再手術處理。妊娠期使用順鉑對胎兒無明顯不良反應或致畸作用[13]。本組中2例病理為早期惡性的漿液性囊腺癌，均為早孕期發(fā)現(xiàn)，且均已生育，故在終止妊娠后行全面的分期手術。術后PT方案化療。

參 考 文 獻

[1]Sunoo C, Tereda K, kamenmoto, et al . Adnexal masses in pregnancy : occurrence by group. ObstetGyncecol, 1990, 55 (1) ; 382-385.

[2]Ueda M,Ueki M. Ovarian tumours associated with pregnancy.Int J Gynecol Obstet ,1996,15(10) ：605-607.

[3]朱蘭，郎景和，劉珠鳳，等.妊娠合并卵巢腫瘤的處理.中國實用婦科與產科雜志，1995，15（10）：606.

[4]CharlesA.Ovarian tumours associated with pregnancy termina- tion patients. Am J Obstet Gynecol， 1984，149 : 384.

[5]王延國，張紅衛(wèi)，李桂芬.剖宮產并卵巢腫瘤切除術73例報告.中華婦產科雜志，2000，35（6）：363.

[6]楊秦榮，楊燕.妊娠合并卵巢腫瘤的處理180例分析.實用婦產科雜志，1995，15（2）：90.

[7]Rutledge FN. Ovarian tumours complicating pregnancy. In Thompson JD. Lindes operative Gynecology.lippincotl JB company,1992：1391.

[8]Buttery BW，et al. Ovarian tumours in pregnancy. Med J Anst，1973,1:345.

[9]Garcia CR, Culter WB. Perservasion of the ovary a revalution. Fertil Stetil，1984，42:510.

[10]Bakri YN, Ezzat A, Akhtar， et al. M alignant germ cell tumours of the ovary. Pregnancy considerations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bid, 2000,490(1):87.

[11]洪婉君.卵巢惡性生殖細胞腫瘤治療進展.中華婦產科雜志，1996，31（7）：437.

[12]張蓉，洪婉君，劉麗影，等.卵巢惡性生殖細胞腫瘤病人保留生育功能65例臨床分析. 中華婦產科雜志，1993，34（8）：502.

[13]曹斌融，張惜陰.卵巢惡性腫瘤的手術治療. 實用婦產科雜雜志，1995，11（3）：122.