嬰兒室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后早期處理

羅瑞芳　陳景偉　鐘煥清　夏　天　賴鋒華　林秋偉　劉　浪　鐘汝核

[摘要]目的 探討嬰兒室間隔缺損（VSD）修補(bǔ)術(shù)后早期防治各種并發(fā)癥的措施。 方法 2006年6月至2008年6月，手術(shù)矯治嬰兒VSD194例，男108例，女86例；年齡58 d~12個(gè)月，其中6個(gè)月以下者72例；體質(zhì)量2.8~8.5 kg，其中3~5 kg 81例。超聲心動(dòng)圖提示VSD直徑5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm。均在淺低溫體外循環(huán)心臟停跳下行VSD修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后早期加強(qiáng)處理，防治肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全、心律失常等并發(fā)癥。結(jié)果全組無死亡。術(shù)后早期房室傳導(dǎo)阻滯5例，肺部感染17例，肺不張8例，經(jīng)積極治療后愈；無肺動(dòng)脈高壓危象或心力衰竭發(fā)生。全組隨訪2~24個(gè)月，無特殊嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)后早期積極防治各種并發(fā)癥是治療嬰兒VSD成功的重要保障。

[關(guān)鍵詞] 先天性缺損；術(shù)后監(jiān)護(hù)；嬰兒

Early postoperative care in infants with ventricular septal defectsLUO Rui-fang, CHEN Jing-wei, ZHONG Hang-qing, et al. Cardiac center of Gaozhou Peoples Hospital ,GaoZhou, Guangdong525200, China

[Abstract] ObjectiveTo review the experience of early postoperative care in infants with ventricular septal defects.MethodsFrom June 2006 to June 2008, 194 infants with VSDs, whose age ranged from 58 days - 12 months and whose weight ranged from 2.8 to 8.5 kilograms, underwent surgical correction. The diameter of VSDs was 5.0 to 16 milimeters[mean (9.1±3.4) millimeters]. All infants were operated under mild hypothermic cardiopulmonary bypass and arresting heart. The complications of infection, arrhythmia, malnutrition, pulmonary hypertension or(and) heart failure were treated sufficiently in early postoperative stage.ResultsNo case died. Complications in early stage including 5 cases of arrhythmia, 17 cases of pulmonary infection and 8 cases of atelectasis were all cured. No pulmonary hypertension crises or heart failure occurred. No other severe complications occurred in following up 2 - 24 months.ConclusionEarly postoperative care makes great supportability for the success rate of VSD correction in infants.

[Key words]Heart defects congenital;Postoperative care; Infants

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的12%～20%。在嬰兒期并有反復(fù)感染、發(fā)育不良、肺動(dòng)脈高壓和或心功能不全等情況的VSD患兒則需要手術(shù)治療。同時(shí)，手術(shù)后早期也需要相應(yīng)的積極處理，以防治可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。 2006年6月至2008年6月本院對(duì)194例嬰兒VSD進(jìn)行了外科治療及積極的術(shù)后處理，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

全組194例，男108例，女86例；年齡58 d~12個(gè)月，6個(gè)月以下者72例；體質(zhì)量2.8~8.5 kg，平均（5.8±0.9）kg，其中3~5 kg 81例。根據(jù)病史、體征、X線胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖等明確診斷。術(shù)前心電圖提示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯22例；X線胸片提示肺血增多，心胸比率（C/T）為0.72±0.15；超聲心動(dòng)圖提示VSD直徑（短軸切面）5.0~16 mm，平均(9.1±3.4) mm，其中膜周型VSD105例，肺動(dòng)脈瓣下型（干下型）VSD47例，嵴內(nèi)型VSD42例；合并肌部小VSD7例，卵圓孔未閉16例，房間隔缺損34例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19例；合并左上腔靜脈12例。98例術(shù)前有反復(fù)呼吸道及肺部感染史；24例有反復(fù)心率快、低血氧、肺部濕啰音、肝腫大等心功能不全表現(xiàn)；12例有重度營(yíng)養(yǎng)不良（體質(zhì)量比正常嬰兒輕25％以上，腹壁皮下脂肪厚度0.4 cm以下）；術(shù)前經(jīng)彩色多普勒估測(cè)中、重度肺動(dòng)脈高壓66例，VSD心室水平雙向分流43例。183例經(jīng)積極充分的內(nèi)科治療，上述癥狀緩解后手術(shù)；11例在肺炎、心力衰竭不能完全控制的情況下手術(shù)。

經(jīng)鼻氣管插管靜脈及吸入復(fù)合麻醉。膜式氧合器，全膠體預(yù)充，預(yù)充液加入抑肽酶，常規(guī)使用改良超濾，以4℃含鉀晶體停搏液保護(hù)心肌，變溫毯協(xié)助變溫，均在淺低溫（肛溫28℃~32℃）心臟停跳下進(jìn)行VSD修補(bǔ)術(shù)。5例開放升主動(dòng)脈后有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，予安放心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。合并肺動(dòng)脈高壓、VSD雙向分流者術(shù)前肺動(dòng)脈穿刺測(cè)壓力，心臟復(fù)跳前開始微泵輸入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等血管活性藥物。

術(shù)后早期監(jiān)護(hù)措施：（1）微泵輸入多巴胺、多巴酚丁胺和或硝普鈉等改善心功能。（2）制定合理的補(bǔ)液方案。術(shù)后當(dāng)天液體入量宜3～4 ml/( kg?h)，以后視進(jìn)食情況酌情加減。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患兒輔予靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入。適當(dāng)利尿減輕組織水腫。（3）做痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便選擇有效的抗生素。（4）重度肺動(dòng)脈高壓者，微泵輸入米力農(nóng)[1]、前列腺素E1、硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性藥；可使用芬太尼、潘庫(kù)溴銨等鎮(zhèn)靜劑、肌松劑保持鎮(zhèn)靜。適當(dāng)降低二氧化碳分壓（PCO2），維持PCO2 30~35 mm Hg（4.0~4.6 kPa）。（5）有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯者，微泵輸入異丙腎上腺素。（6）有拔管指征時(shí)應(yīng)盡早拔除氣管插管, 減少肺部并發(fā)癥。（7）注意改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，帶管時(shí)間長(zhǎng)者予以鼻飼，拔管后盡早進(jìn)食。

2結(jié)果

全組無死亡。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（32±11）min，體外循環(huán)時(shí)間（54±19）min，手術(shù)時(shí)間（150±32）min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（16±8）h，術(shù)后住院時(shí)間（11±6）d。術(shù)后微小VSD殘余分流（超聲心動(dòng)圖提示彩流信號(hào)2~3 mm）2例，隨訪2周～2個(gè)月均消失。5例開放升主動(dòng)脈后有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，予放置心外膜起搏導(dǎo)線，靜脈微泵輸入異丙腎上腺素，于術(shù)后1 h~2 d恢復(fù)竇性心律；隨訪無嚴(yán)重心律失常發(fā)生。術(shù)后肺部感染（痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性并X線胸片陰影）17例，痰堵導(dǎo)致肺葉不張8例；經(jīng)積極體療排痰、抗感染等治療后愈。全組均無肺動(dòng)脈高壓危象或心力衰竭發(fā)生。全組隨訪2~24個(gè)月，無特殊嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。