淺談醫(yī)院檔案的信息化管理

李玉霞

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院檔案；信息化

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行和醫(yī)院服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，檔案管理作為醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分，不僅在醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)中的作用日漸顯著，而且成為檔案事業(yè)發(fā)展的新動(dòng)力和新主題，成為檔案部門(mén)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性業(yè)務(wù)工作。當(dāng)計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及多媒體技術(shù)為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的逐漸形成，電子文件的大量產(chǎn)生和應(yīng)用，使得檔案信息快速向數(shù)字化發(fā)展。傳統(tǒng)檔案管理方式和技術(shù)手段越來(lái)越不適應(yīng)信息化的發(fā)展潮流，因此，對(duì)醫(yī)院檔案信息化提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時(shí)也帶來(lái)新挈機(jī)，應(yīng)全面推進(jìn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)。

1 應(yīng)加強(qiáng)檔案基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、提高信息化管理水平

配備能夠適應(yīng)當(dāng)前工作需要的檔案專用設(shè)備，如專門(mén)的庫(kù)房、規(guī)范的檔案裝具以及能夠適應(yīng)現(xiàn)代化管理工作需要的計(jì)算機(jī)和復(fù)印等信息化設(shè)備和計(jì)算機(jī)軟件。建立配套的檢索體系，改變傳統(tǒng)手工方式管理檢索。首先，建立檢索工具體系，實(shí)現(xiàn)多角度檢索，提高檢索工具的覆蓋率和確定性，從不同角度和側(cè)面，制作多種檢索工具。其次，應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索，實(shí)現(xiàn)高效率。檔案部門(mén)應(yīng)大力推廣應(yīng)用電子文檔管理系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，更加快捷方便的檢索到需要的資料，實(shí)現(xiàn)資源共享。

2 適應(yīng)辦公現(xiàn)代化的形勢(shì)，加強(qiáng)電子文檔的管理勢(shì)在必行

隨著辦公自動(dòng)化、文檔一體化進(jìn)程的加快，以及電子公文交換的開(kāi)展，電子檔案將成為未來(lái)檔案的重要組成部分，醫(yī)院的檔案管理工作也面臨著由紙質(zhì)文檔向紙質(zhì)文檔與電子文檔并存管理的形式轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，每年都有大量的電子文件產(chǎn)生。如果這些存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)磁盤(pán)上的電子文件沒(méi)有妥善保存，不能科學(xué)管理、無(wú)法有效利用，將導(dǎo)致有價(jià)值的電子文件產(chǎn)生大量流失。因此醫(yī)院應(yīng)大力推進(jìn)電子文件全文歸檔工作，建立健全電子文件及各級(jí)各類檔案人員工作網(wǎng)絡(luò)，檔案管理人員應(yīng)主動(dòng)做好電子文件歸檔意義、歸檔范圍、歸檔辦法的宣傳工作，使醫(yī)院重視電子文件的歸檔工作。醫(yī)院已開(kāi)始逐漸實(shí)現(xiàn)文檔一體化管理，應(yīng)用電子文檔管理系統(tǒng)，迅速地將各部門(mén)大量雜亂無(wú)章的信息進(jìn)行科學(xué)、有序地分類、存儲(chǔ)、共享、建立起醫(yī)院信息化建設(shè)所必須的檔案信息庫(kù)。

3 確保電子文件的原始有效性

電子文件的歸檔時(shí)間與傳統(tǒng)檔案不同，電子文件可以在文件辦理結(jié)案后隨時(shí)歸檔，由文件形成部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給檔案部門(mén)，并用數(shù)碼簽名封簽認(rèn)證、由檔案工作人員接收登記，按事由原則給出檔案分類號(hào)，設(shè)定訪問(wèn)限制級(jí)別，以便將來(lái)用戶查找利用。電子文件由于采用電子編碼技術(shù)、可以編輯修改而不留痕跡，載體無(wú)法固定，某些鑒別文件原始憑證性的關(guān)鍵信息也可以更改，這些都使辨別電子文件的原始憑證性變得復(fù)雜而困難。因此，電子文件要進(jìn)行加密保護(hù)，以確保檔案部門(mén)收到的電子文件的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，保證電子文件的法律憑證地位。為了解決電子文件載體易老化變質(zhì)而影響電子文件的長(zhǎng)期可讀性問(wèn)題，檔案部門(mén)可以將電子文件打印出一份紙質(zhì)檔案以作備份。

4 及時(shí)修改完善文書(shū)檔案管理制度

現(xiàn)有的文書(shū)檔案管理制度，其內(nèi)容主要針對(duì)紙質(zhì)文檔的形成和歸檔，對(duì)電子文件管理的相關(guān)規(guī)定不完善，而電子文件的特點(diǎn)是文件形成的源頭分散，不易反映文件修改和運(yùn)作過(guò)程的真實(shí)情況，對(duì)已確認(rèn)形成的文件容易進(jìn)行修改而影響檔案初始憑證的權(quán)威性，因此修改文件檔案管理制度的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)如何收集電子文件，如何反映文件形成過(guò)程的真實(shí)情況，如何保證正式文件的原始性等方面做出規(guī)定。

5 注重病歷檔案的信息資源的開(kāi)發(fā)和利用

病案是醫(yī)院最重要的醫(yī)學(xué)檔案，不僅是患者在醫(yī)院中進(jìn)行診斷、治療的情況記錄，也是衡量和評(píng)價(jià)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要依據(jù)，是進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)和科研及信息管理最基本的資料。目前，我國(guó)幾乎所有的病案資料仍是以倉(cāng)儲(chǔ)式的方法進(jìn)行保管，而且管理內(nèi)容單一，利用相對(duì)局限，忽視了病案質(zhì)量?jī)?yōu)劣。隨著法律糾紛、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)糾紛、合作醫(yī)療的日益增多，人們對(duì)病案的需要量與日俱增，以及電子計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代通訊等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，使病案管理正朝著病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲(chǔ)與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)重視病案管理，成立病案管理委員會(huì)，建立管理網(wǎng)絡(luò)。將現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用與病案管理，擴(kuò)大病案信息來(lái)源，實(shí)現(xiàn)資源共享。應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理病案首頁(yè)，逐漸推行病案統(tǒng)計(jì)全面計(jì)算機(jī)管理。本院目前使用的軟件有：病案首頁(yè)管理系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等，建立病案的首頁(yè)信息數(shù)據(jù)庫(kù)和病案檢索信息庫(kù)，并開(kāi)展了病案縮微技術(shù)，這一技術(shù)是當(dāng)今世界上最為推崇的以多種存儲(chǔ)介質(zhì)為媒體的整和技術(shù)，它具有技術(shù)可靠，有完整的國(guó)際與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，保存時(shí)間長(zhǎng)，膠片成本載體低等特點(diǎn)。此技術(shù)的應(yīng)用使病案信息的獲取變得極為快捷方便，配合病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，可以很快的獲取所需的資料。利用者查閱病歷時(shí)，根據(jù)查詢要求確定查詢方法如：病案號(hào)、姓名、疾病等通過(guò)首頁(yè)信息庫(kù)準(zhǔn)確查出此病歷的盤(pán)號(hào)，找出磁盤(pán)膠片，放入已啟動(dòng)的縮微膠片掃描儀中，由控制鍵盤(pán)定位到此病歷，如需打印或保存，數(shù)據(jù)可直接保存到硬盤(pán)中或由打印機(jī)輸出，從而獲得與原病歷一致的病歷資料。這在很大程度上節(jié)省了大量的儲(chǔ)存原始病案的空間，緩解了庫(kù)房的緊張，使病案查找變的得心應(yīng)手，進(jìn)一部提升了醫(yī)院管理的可靠性、安全性及現(xiàn)代化程度。

6 優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)、抓好隊(duì)伍建設(shè)

檔案人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)的高低，直接影響到檔案質(zhì)量和開(kāi)發(fā)利用的效果。醫(yī)院檔案工作者必須更新觀念，轉(zhuǎn)變“管理就是保管、坐等上門(mén)、閉室自守”的被動(dòng)服務(wù)思想，樹(shù)立主動(dòng)積極、直接參與的動(dòng)態(tài)思維。注意知識(shí)結(jié)構(gòu)的合理化，培養(yǎng)具有現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)知識(shí)，計(jì)算機(jī)管理與操作技術(shù)、外語(yǔ)知識(shí)的專業(yè)型人才。為此應(yīng)從以下方面加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)：①選調(diào)那些所學(xué)專業(yè)為文檔管理的高學(xué)歷專業(yè)人才；②對(duì)在崗的專業(yè)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，使其在品德、業(yè)務(wù)、技能等方面適應(yīng)新形勢(shì)的要求；③對(duì)文檔管理人員進(jìn)行定期考核。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 程岱峰.醫(yī)院檔案的信息化管理與開(kāi)發(fā)利用.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（17）:9.

［2］ 李婷花.檔案管理實(shí)現(xiàn)信息化的探索.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008:2（1）：1.

［3］ 范一星，黃衛(wèi)民.淺談醫(yī)院檔案的信息化管理.蘭臺(tái)世界，2007，8：38.