納洛酮與小劑量甘露醇聯(lián)合治療肺性腦?。常袄熜в^察

玉開戰(zhàn)

【摘要】 目的 探討納絡(luò)酮與小劑量甘露醇聯(lián)合治療COPD并發(fā)肺性腦病的療效。方法 將確診為COPD并發(fā)肺性腦病的55例患者，隨機(jī)分為治療組（用納洛酮+甘露醇治療）30例和對照組（用常規(guī)方法治療）25例，觀察治療前后患者臨床癥狀改善變化情況以評定療效。結(jié)果 治療組總有效率為86．7%,對照組為64．0%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，在治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 納洛酮與小劑量甘露醇治療早期肺性腦病療效確切、安全。

【關(guān)鍵詞】甘露醇;納洛酮;肺性腦病

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為一系列神經(jīng)、精神癥狀、病死率高。本科室于2003年8月至2008年8月應(yīng)用納絡(luò)酮與小劑量甘露醇聯(lián)合治療CDPD并發(fā)肺性腦病30例，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2003年8月至2008年8月我科收治COPD并發(fā)肺性腦病55例患者，符合CDPD并發(fā)肺性腦病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]。將其分為兩組，治療組30例，男19例，女11例，年齡55~80歲，平均65歲;其中嗜睡伴神志不清者14例，淺昏迷者11例，深昏迷者5例。對照組25例，男16例，女9例;年齡56~78歲，平均67歲;其中嗜睡伴神志不清者11例，淺昏迷者9例，深昏迷者5例。兩組病例在年齡、性別、病程方面無明顯差異，具有可比性。

1．2 治療方法 兩組均給予常規(guī)綜合治療，包括吸氧、抗炎、平喘、使用呼吸興奮劑及糾正酸堿失衡等，必要時強(qiáng)心利尿。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮0．8 mg+0．9%生理鹽水20 ml，靜脈推注，再用0．9%生理鹽水250 mL+納洛酮2~4 mg/d靜脈滴注，甘露醇125 ml靜脈滴注，間隔8 h 可重復(fù)使用1 次，治療時間平均3~5 d。

1．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:24 h意識明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)及精神癥狀基本消失，低氧血癥及高碳酸血癥基本糾正；有效:24~48 h意識清醒，神經(jīng)及精神癥狀好轉(zhuǎn)，低氧血癥及高碳酸血癥由重明顯減輕；無效或死亡:48 h后意識及神經(jīng)、精神癥狀無明顯改善，病情進(jìn)一步加重，最終死于呼吸衰竭。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，兩組在咳、痰、喘癥狀，意識狀態(tài)及動脈血氣分析等方面均有不同程度的改善，治療組30例中顯效23 例，有效3 例，無效或死亡4 例，總有效率為86．7%；對照組25 例中顯效12 例，有效4 例，無效或死亡9 例，總有效率64．0%，治療組總有效率明顯高于對照組（χ²=3．882，P<0．05），且無不良反應(yīng)發(fā)生。治療組顯效及有效的病例中，意識轉(zhuǎn)變?yōu)榍宄臅r間平均為14．8 h，對照組顯效及有效的病例中意識狀態(tài)改善時間為37．1 h，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組意識障礙改善時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0．01）。

3 討論

肺性腦病是COPD的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，早期診斷和治療是降低病死率的關(guān)鍵。肺性腦病的主要病理生理改變是由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，血管通透性增加，引起腦細(xì)胞水腫及腦間質(zhì)水腫，導(dǎo)致一系列神經(jīng)、精神癥狀。因此，除了給予控制肺部感染、氧療和改善通氣，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等綜合治療措施外，還應(yīng)采取甘露醇脫水治療。臨床研究已證實，在機(jī)體發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭時，體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽含量明顯升高^[2]，β-內(nèi)啡肽系內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)，主要來源于下丘腦和垂體，β-內(nèi)啡肽能抑制呼吸中樞，減少呼吸運動，使呼吸動力進(jìn)一步減弱，導(dǎo)致呼吸困難，每分鐘通氣量下降，使低氧及高碳酸血癥更趨嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)^[3]，嚴(yán)重的肺性腦病最終可導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡，故病死率較高。納洛酮是嗎啡樣物質(zhì)的特異性拮抗劑，其與嗎啡受體的親和力比β-內(nèi)啡肽強(qiáng)，能競爭性阻止并取代β-內(nèi)啡肽類物質(zhì)與受體結(jié)合，從而阻斷β-內(nèi)啡肽類嗎啡樣物質(zhì)的作用，對呼吸抑制起到一個反轉(zhuǎn)作用^[4]，從而興奮呼吸，尚有減少肺間質(zhì)水分積聚的作用，大劑量時對減輕肺的分流有效^[5]，對于并發(fā)肺性腦病的患者有明顯改善呼吸紊亂的療效，所以能改善肺通氣功能，從而達(dá)到改善呼吸衰竭的作用。另外，納絡(luò)酮還可降低全血黏度、紅細(xì)胞壓積及纖維蛋白原含量^[6]，由此認(rèn)為，納絡(luò)酮具有抗凝、降低血液黏度、增加腦血流量及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，對逆轉(zhuǎn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙有一定的作用，肺性腦病患者由于長期性慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，多有血液黏稠度的升高，此亦為納絡(luò)酮治療肺性腦病的機(jī)制之一。

機(jī)械通氣治療肺性腦病雖然療效肯定，但因受條件限制及負(fù)面效應(yīng)的存在，有時不易被接受。本組資料顯示，治療組小劑量甘露醇與納洛酮治療效果及意識障礙改善時間均明顯優(yōu)于對照組（P<0．05），因此，對肺性腦病患者在積極控制感染，持續(xù)低流量吸氧，解痙平喘，止咳化痰，保持氣道通暢，維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等綜合治療的基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用納洛酮與甘露醇可以解除腦水腫、改善意識障礙及降低血液黏稠度，可為綜合治療爭取時間，降低病死率。筆者認(rèn)為納洛酮與甘露醇聯(lián)合搶救肺性腦病是一種較有效的搶救方法之一，在缺少機(jī)械通氣治療設(shè)施的基層醫(yī)院，值得推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25(8):453-460.

［2］ 顧勤，朱章華，謝康民.呼吸衰竭患者血漿β-內(nèi)啡肽變化.中國急救醫(yī)學(xué)，1998,18(4):22-23.

［3］ 季蓉，何權(quán)瀛.內(nèi)源性阿片肽在呼吸調(diào)控中的作用.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（7）：440.

［4］ 張佩斌，陳榮華.納洛酮對小白鼠缺氧時呼吸抑制反轉(zhuǎn)和低氧存活時間影響及臨床價值探討.江蘇醫(yī)藥，2000，26（8）：607-608.

［5］ 馮為民,張勇.納洛酮治療肺性腦病療效觀察.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2005,12(4):29.

［6］ 郭傳運，張清洲.納洛酮的作用機(jī)制與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（4）:138.