內(nèi)鏡下消化道息肉治療方法的比較

魏艷翎　毛云高　呂淑英

【關(guān)鍵詞】消化道息肉；治療方法

お

2007年4月本院引入的高頻電刀兼有電凝電切及氬離子凝固束的功能，內(nèi)鏡科主要將其應(yīng)用于消化道息肉與出血的治療中，現(xiàn)將電凝電切術(shù)與氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagulation，APC）在內(nèi)鏡下對(duì)消化道息肉的治療作比較，以探討這2種方法的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 臨床資料

全部患者共123例，男60例，女63例，年齡27~78歲，平均53．7歲。高頻電凝電切組病例85例，其中食道息肉1例，賁門息肉1例，胃息肉21例，十二指腸球部息肉4例，大腸息肉58例；單發(fā)息肉48例，多發(fā)息肉37例；有蒂息肉85枚，無(wú)蒂息肉41枚；病灶直徑0．3~5．0cm不等。ＡＰＣ組病例38例，其中食道息肉5例，胃息肉10例，十二指腸球部息肉4例，大腸息肉19例；單發(fā)息肉26例，多發(fā)息肉12例；有蒂息肉32枚，無(wú)蒂息肉24枚；病灶直徑0．3~1．2 cm不等。息肉結(jié)果：123例活檢組織病理學(xué)結(jié)果均為腺瘤或炎性息肉。

2 器材與方法

全部病例均按內(nèi)鏡常規(guī)準(zhǔn)備，查血常規(guī)及出凝血時(shí)間，術(shù)后均進(jìn)流食1~3 d，酌情給予補(bǔ)液，止血?jiǎng)舷酪炙?、抗?jié)?周，下消化道保持大便通暢2周，便秘者需用緩瀉劑。

熱凝電極組國(guó)產(chǎn)ＹＨ300Ａ型高頻電刀，功率60~80 W，導(dǎo)管長(zhǎng)3 ｍ，直徑2．3 mm，探頭燒灼2~10次不等，每次2~5 s不等。在胃鏡和腸鏡直視下，近鏡觀察息肉，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入圈套器，伸出內(nèi)鏡頭端，如果是廣基息肉，圈套器鋼絲伸出3 mm左右燒灼息肉；如果是帶蒂息肉，圈套器鋼絲套住息肉蒂部，長(zhǎng)蒂息肉選擇蒂的中央，短蒂息肉選擇息肉頭蒂交界處，收緊圈套器，通電先電凝后電切，蒂部出現(xiàn)白色凝固層，說(shuō)明起到了凝固效果，在凝固層出現(xiàn)冒煙現(xiàn)象，說(shuō)明出現(xiàn)了切割效果。

APC組具有氬束凝功能的高頻電刀為國(guó)產(chǎn)YH300A型。術(shù)前首先開啟氬氣瓶閥門，注滿氬氣。使用的氬氣流量為2．0/min，氬離子凝固束的導(dǎo)管直徑2．3 mm，胃鏡用的導(dǎo)管長(zhǎng)2．5 m，腸鏡用的導(dǎo)管長(zhǎng)3．0 m，導(dǎo)管連接高頻電刀的氬束凝輸出接口，常用電凝指數(shù)為A40。

在胃鏡和腸鏡的直視下，近鏡觀察息肉，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，導(dǎo)管伸出內(nèi)鏡頭端，直至病灶上方約0．3~0．5 cm處，以每次1~3 s的時(shí)間施以氬離子凝固治療。氬離子凝固術(shù)治療后，病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黝黑樣變。氬離子凝固治療次數(shù)視病灶大小、質(zhì)地情況自行決定。一般以內(nèi)鏡下整個(gè)病灶灼除為止。氬離子束凝固治療時(shí)，病灶周邊黏膜初始發(fā)生腫脹，繼而因蒸發(fā)而出現(xiàn)固縮和塌陷現(xiàn)象，操作過(guò)程中應(yīng)抽吸腔內(nèi)煙霧，以免影響視野和治療的進(jìn)行^[1]。

3 結(jié)果與并發(fā)癥

熱凝電極組，85例患者126枚息肉，電凝電切治療，熱凝探頭上黏附組織，34例需拔除探頭，消除粘附組織，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。吳云林等^[1]也曾報(bào)道分別視病灶大小，探頭燒灼3~10次不等，每次約2~3Ｓ。所有燒灼3次以上者，熱凝電極探頭上都有多量病灶組織粘連。55%病例需拔除電極探頭，消除粘附組織。有時(shí)凝固層與息肉蒂部緊緊粘住，未能完成切斷，邊通電邊將圈套器拔出。本組4例廣基小息肉（0．3~0．5 cm）出血，內(nèi)鏡下噴灑立止血，觀察數(shù)分鐘，血止退鏡。17例患者的息肉細(xì)蒂或亞蒂，頭徑部直徑大，電凝電切術(shù)中創(chuàng)面滲血，即刻置入APC治療導(dǎo)管，對(duì)準(zhǔn)息肉圈套邊緣滲血處，連續(xù)治療數(shù)次，每次3~5 s，直到創(chuàng)面泛白甚至呈黝黃色，出血停止，內(nèi)鏡下觀察數(shù)分鐘，確認(rèn)出血停止后退出內(nèi)鏡。所有病灶內(nèi)鏡下均完整灼除。

APC組，38例患者，56枚息肉，<0．5 cm灶病，APC治療2~3次，病灶創(chuàng)面均凝固變白；0．5~1．2 cm的息肉，一般需4~8次凝固治療。為避免腺瘤病灶殘留，病灶邊緣經(jīng)APC治療時(shí)均將該區(qū)灼療成微黃黝黑色。APC對(duì)廣基，亞蒂息肉治療時(shí)間短；對(duì)細(xì)蒂息肉治療時(shí)間長(zhǎng)，細(xì)蒂息肉活動(dòng)性增加了治療時(shí)間。所有患者均治療成功，隨訪1個(gè)月，未發(fā)生任何并發(fā)癥。本組6例患者訴治療時(shí)有灼痛感，治療后即刻消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

電凝電切適用于帶蒂息肉的切除。Curtiss^[2]發(fā)現(xiàn)在息肉切除時(shí)，若高頻電流的輸出功率相同，電流通過(guò)組織時(shí)所引起的溫度上升變化與組織橫斷面的粗細(xì)有關(guān)。組織的橫斷面越細(xì)，溫度上升越高；而組織橫斷面越粗，溫度上升越低。圈套器勒緊息肉蒂部減少了電刀與組織的接觸面，引起局部溫度明顯上升，息肉蒂部形成良好的凝固層，放電而切斷息肉。電凝電切對(duì)廣基息肉治療次數(shù)多，通電時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)組織燒灼深，電灼時(shí)初始引起表面組織凝固，如果繼續(xù)通電，就引起較深組織壞死，最終形成堅(jiān)硬的焦痂。內(nèi)鏡下高頻電治療息肉的常見并發(fā)癥為出血，穿孔及灼傷^[3]。

APC是Grund^[4]等于1991年將其引入內(nèi)鏡治療，經(jīng)歐美國(guó)家大量的臨床實(shí)踐，APC在應(yīng)用于消化道出血，早期癌腫，良、惡性狹窄，息肉，血管畸形，Barrett食管，糜爛性出血性胃炎等方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。由于APC噴射的氬氣流是散發(fā)的，其產(chǎn)生的熱凝固效應(yīng)為軸向和側(cè)向傳導(dǎo)，每次凝固的范圍較熱凝電極廣泛，因此APC適合于扁平，廣基且直徑≤1．5 ㎝的息肉。較大的帶蒂及廣基息肉和腺瘤，可先用圈套器切除，殘留組織用APC治療，可根除病灶和有效止血，降低復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡下應(yīng)用氬離子凝固術(shù)治療較大的帶蒂及廣基息肉和腺瘤時(shí)，最好多次治療和復(fù)查，可望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率^[5]。國(guó)外報(bào)道，APC組織穿透較淺（2~3 mm），只要操作得當(dāng)，一般是很安全的^[4，6]。由于APC為非接觸性，不存在探頭組織粘連問(wèn)題；熱凝電極在治療中被大量組織粘連，不得已中止治療，退至體外清除粘連物，影響了治療進(jìn)程，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。顯然APC在廣基，扁平息肉方面的治療較之熱凝電極更為便捷。但Wahab等^[7]報(bào)道的125例APC治療者中，6例發(fā)生穿孔（咽食管憩室3例，結(jié)直腸3例）?？梢夾PC的并發(fā)癥并非少見。避免在同一部位反復(fù)治療，盲腸、右半結(jié)腸、憩室、食管等部位APC探頭應(yīng)與靶組織保持一定距離等，可望降低APC術(shù)的并發(fā)癥。

筆者體會(huì)，熱凝電極術(shù)與APC各有適應(yīng)證，可以互補(bǔ)。在治療胃腸息肉及廣泛出血時(shí)，APC迅速、有效。由于APC在我國(guó)起步較晚，在臨床治療中還需積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 吳云林，馮莉，孫波,等.氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸廣基扁平息肉和出血.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，6：325-327.

［2］ Curtiss LE.High frequency currents in endoscopy:a review of principles and precautions.Gastrointest Endosc,1973，20:9.

［3］ 徐富星.內(nèi)鏡診治消化道息肉的進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16：133-134.

［4］ Grund KE，Storek D，F(xiàn)arin G.Endoscopic argon plasma coagulation (APC):first clinic experiences in flexible endoscopy.Endosc Surg，1994，2:42-46.

［5］ Zlatanic J，Jerowe M，Wage D，et al.Large sessile colonic adenomas:use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare palypectomy.Gastrointest Endosc，1999,49:731-735.

［6］ Farim G,Grund KE.Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications.Endosc Surg,1994,2:71-77.

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