關節(jié)鏡下月國繩肌腱及生物界面螺釘重建前交叉韌帶

汪群力云雄陳奇羅偉國龔繼承徐昕

臨床研究

關節(jié)鏡下月國繩肌腱及生物界面螺釘重建前交叉韌帶

汪群力云雄陳奇羅偉國龔繼承徐昕

目的探討關節(jié)鏡下腘繩肌腱及生物界面螺釘重建前交叉韌帶的療效。方法對2007年8月～2009年5月收治的27例前交叉韌帶重建病例，采用腘繩肌腱及生物界面螺釘進行重建。男25例，女2例。年齡18～45歲，平均29.6歲。結(jié)果22例患者獲隨訪3～24個月，平均8.7月。術后Lysholm評分為91.1±5.3，與術前65.8± 5.9比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后有1例患者發(fā)生隱神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)膝關節(jié)化膿性感染，行移植物取出待二期翻修。除感染1例外，其余患者術后患膝活動均正常，不穩(wěn)感消失。結(jié)論腘繩肌腱是修復前交叉韌帶的良好移植物，關節(jié)鏡下界面螺釘固定療效滿意。應避免隱神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

前交叉韌帶；關節(jié)鏡檢查；移植，同種；骨螺絲

隨著運動損傷和交通事故的增加，膝關節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷日趨增多。前交叉韌帶損傷后容易導致膝關節(jié)不穩(wěn)定以及半月板和關節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷，嚴重影響日常生活和運動功能。前交叉韌帶重建的金標準是骨-髕腱-骨，但取材創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。四股腘繩肌腱由于創(chuàng)傷小，生物力學性能好等優(yōu)點，已逐漸為廣大醫(yī)生和患者所接受。自2007年8月至2009年5月，我院開展關節(jié)鏡下腘繩肌腱移植、界面螺釘固定前交叉韌帶重建術27例，取得了較好的療效，同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組男27例，女2例，年齡18～45歲，平均29.6歲。損傷原因：運動損傷22例（軍事訓練傷11例，籃球運動傷10例，足球運動傷1例），交通傷5例。傷后就診時間：最長2年，最短1周，平均3.5個月。術前查體：Lachman試驗陽性27例，內(nèi)翻應力試驗陽性6例。MRI均提示交叉韌帶信號改變。17例合并有脛骨平臺或股骨髁軟骨損傷，15例合并半月板不同類型的損傷，6例合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。術前Lysholm評分65.8±5.9。均采用關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱及生物界面螺釘進行重建。

1.2手術方法

1.2.1合并傷處理 先行關節(jié)探查，滑膜增生者行滑膜清理，合并半月板損傷者行半月板成形或部分切除術，軟骨損傷者用離子刀成形，2 cm以內(nèi)Ⅳ度損傷者行微鉆孔術。電動刨削刀將ACL殘端清理，保留少許下止點；髁間窩狹窄的可行成形術。

1.2.2移植物準備 關節(jié)鏡下證實ACL斷裂后行移植物準備。以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2～3 cm、關節(jié)間隙下3～4 cm為中點，作長約4 cm的縱形或斜形切口，逐層分離找到鵝足，牽開并保護淺層的縫匠肌，找出半腱肌及股薄肌肌腱止點，用取腱器切取肌腱全長，清除肌腱上附帶的肌肉，將肌腱對折成4股，1-0號專用縫合線做編織縫合，置于交叉韌帶工作臺進行預張。

1.2.3 ACL重建 制備脛骨隧道：將瞄準器尖端置于外側(cè)半月板前角后緣與內(nèi)側(cè)脛骨嵴連線中點后2 mm、后交叉韌帶前方約7 mm處。使瞄準器上臂保持水平，將2.5 mm脛骨導針于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm、鵝足上方1 cm處經(jīng)瞄準器下臂鉆透脛骨進入關節(jié)腔；套入7～9 mm相應規(guī)格(和移植物直徑匹配)的空心鉆頭，鉆出脛骨隧道。制備股骨隧道：膝關節(jié)屈曲80°～90°，經(jīng)脛骨隧道或前內(nèi)側(cè)切口將股骨髁定位器植入髁間窩過頂點的后壁，左膝2-3點、右膝10-9點，用導針鉆透股骨從股骨髁部前外側(cè)穿出皮膚，順導針從內(nèi)向外用相應規(guī)格的空心鉆頭鉆出3 cm的股骨隧道。通過帶鼻孔的導針將腘繩肌腱的近端牽引線通過脛骨隧道及股骨隧道并拉出體外，牽引使移植物進入骨隧道,并使肌腱25～30 mm進入股骨隧道。屈膝90°將1枚界面螺釘擠入股骨隧道。于屈膝30°位拉緊移植物并在脛骨隧道下壁與骨塊之間擠入另1枚界面螺釘。

1.3術后處理

術后彈力繃帶包扎，帶可調(diào)節(jié)功能支具保護。48 h后行股四頭肌功能訓練。靜脈滴注抗生素5～7 d，第12天拆線。拆線后即可拄雙拐在支具保護下部分負重，0～2周調(diào)節(jié)支具0°～30°，以后每周增加15°，4～6周膝關節(jié)活動0°～90°，7～8周接近正常，開始過伸及下蹲訓練，恢復正常行走。6個月后適度行體育運動。

1.4統(tǒng)計學分析

應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對術前和術后Lysholm評分采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

22例患者獲隨訪，時間3～24個月，平均8.7個月。1例患者行自體腘繩肌腱重建ACL術后第3月時發(fā)現(xiàn)脛骨隧道表面皮膚鼓起，至當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術，術后患膝紅腫熱痛來我院復查，證實為膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎。第一次行關節(jié)探查，發(fā)現(xiàn)韌帶稍有松弛，形態(tài)及位置良好，即給予徹底沖洗及清理，未取出移植物，術后抗炎，治愈出院，但出院后2個月膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎復發(fā)，鏡下發(fā)現(xiàn)移植物形態(tài)尚好，但變性嚴重，粘有明顯膿胎，骨隧道積有較多膿性分泌物。取出移植物及界面螺釘，股骨隧道界面螺釘完整，脛骨隧道界面螺釘已碎裂，現(xiàn)待二期重建。1例患者并發(fā)隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為小腿中上段前內(nèi)側(cè)疼痛及麻木感。另多數(shù)患者術后1～2月內(nèi)肌肉萎縮明顯，指導其行功能鍛煉后逐漸恢復。除感染的1例患者外，其余21例獲隨訪的患者術后患膝屈伸功能均正常，術后3個月Lachman試驗3例弱陽性，18例陰性。22例患者術后Lysholm評分為91.1±5.3，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.6，P＜0.01)。

3 討論

前交叉韌帶損傷早期容易漏診，患者就診時多為陳舊性，多數(shù)已合并半月板及關節(jié)軟骨損傷。故應重視ACL損傷的早期診斷。首先應仔細詢問病史，所有病例均有膝關節(jié)外傷史，受傷后膝關節(jié)明顯腫脹、疼痛、活動受限，患者可感覺受傷時膝關節(jié)內(nèi)有撕裂感或聽到響聲，傷后2 h內(nèi)膝關節(jié)均發(fā)生明顯腫脹，且腫脹消退時間晚，我們的經(jīng)驗是若傷后膝關節(jié)腫脹持續(xù)1個月左右，應高度懷疑交叉韌帶損傷。物理檢查主要包括前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗3項臨床檢查。疑有ACL損傷的患者行MRI檢查做矢狀位掃描時需將患膝外旋15°。物理檢查和MRI均有一定的假陽性率和假陰性率。目前關節(jié)鏡是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。準確率為95%～100%。故對診斷不明確者應行關節(jié)鏡探查術，使患者得到及時準確的治療，防止繼發(fā)性損傷的發(fā)生。

目前廣泛應用的ACL重建移植物是骨-髕腱-骨和股薄肌-半腱肌腱移植物。自體骨-髕腱-骨移植強度好，骨-骨界面愈合牢固，但存在髕韌帶缺損及局部瘢痕、髕韌帶和脂肪墊纖維化等，可致髕腱攣縮而引起髕前疼痛、跪痛和髕骨骨折等并發(fā)癥。與髕韌帶相比，腘繩肌腱移植創(chuàng)傷小、操作簡便，有學者已將自體腘繩肌腱作為ACL重建的金標準[1]，缺點是早期屈膝肌力有所減弱。Denti等[2]經(jīng)隨訪l～2年發(fā)現(xiàn)，髕韌帶組和半腱肌腱組術后膝關節(jié)穩(wěn)定性無顯著差異，均能獲得可靠穩(wěn)定性；對股四頭肌肌力和膝關節(jié)功能康復影響也無明顯區(qū)別。本組采用自體腘繩肌腱移植重建ACL療效較好，但隨訪時間較短，尚需更長時間的隨訪和更大的樣本量，以觀察其長期療效。

隱神經(jīng)損傷是切取腘繩肌腱的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為小腿前外側(cè)較大范圍的皮膚麻木及疼痛不適。羅浩等[3]的研究表明隱神經(jīng)髕下支走行與鵝足腱上緣近似平行，距離在6 mm左右。他認為，與腘繩肌腱平行的斜切口能減少隱神經(jīng)損傷的機會。怎樣避免神經(jīng)損傷和快速順利取出腘繩肌腱，目前相關文獻不多，還需要同行們做進一步的解剖學研究。另外部分患者的腘繩肌腱分支多，難以完整切?。贿€有部分患者特別是南方人，腘繩肌腱細小，四股肌腱編織后只有6 mm左右。我們的方法是選擇較長的肌腱（往往可達22～24 cm），疊成3股，總共5股，編織縫合，使肌腱增粗至少達到7 mm，從而使肌腱的生物力學強度達到臨床要求。術后感染是嚴重的并發(fā)癥，必須取出移植物及螺釘才能控制，待炎癥控制6個月后再次重建[4]，嚴重者可發(fā)展為骨髓炎，引起患肢的嚴重病殘，故應嚴格行術前準備和無菌操作及堅持術后隨訪，嚴防感染的發(fā)生。

1 Pinczewski L,Roe J,Salmon L.Why autologous hamstring tendon reconstruction should now be considered the gold standard for anterior cruciate ligamentreconstruction in athletes[J].Br J Sports Med,2009,43(5):325-327.

2 Denti M,Vetere DL,Bandi M,et al.Comparative evaluation of knee stability following reconstruction of the anterior cruciate ligament with the bone-patellar tendon-bone and the double semitendinosus-gracilis methods:1-and 2-year prospective study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(7): 637-640.

4 羅浩,敖英芳,彭立彬,等.膝關節(jié)前交叉韌帶重建術取腱切口方向與隱神經(jīng)髕下支損傷關系探討[J].中國運動醫(yī)學雜志, 2006,25(3):294-296.

5 Burks RT,Friederichs MG,Fink B,et al.Treatment of postoperative anteriorcruciate ligamentinfections with graft removal and early reimplantation[J].Am J Sports Med,2003, 31(3):414-418.

（本文編輯 白朝暉）

Arthroscopic anteriorcruciate ligamentreconstruction by using interference screw fixation with hamstrings tendon graft

WANG Qun-li,YUN Xiong,CHEN Qi,LUO Wei-guo,GONG Ji-cheng,XU Xin. Orthopaedics Department of the 187th Hospital of PLA,Haikou,Hainan 571159,China

Objective This study was to evaluate the efficacy of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using interference screw fixation with hamstring tendon graft.Methods From August 2007 to May 2009,27 patients with anterior cruciate ligament injuries underwent arthoscopic anterior cruciate ligament reconstruction by using interference screw fixation with hamstrings tendon graft.There were 25 males and 2 females,with average age of 29.6 years(range 37-60 years).Twenty-two patients were followed up for average 8.7 months.Results All patients,except infected one recovered normal function of knee postoperatively.There was significant difference between pre-operative Lysholm score and postoperative one(65.8±5.9 vs 91.1±5.3,P＜0.01).Of the 27 patients,one patient suffered saphenous nerve injury and another one contracted intra-articular infection underwent additional procedure.Conclusions Hamstring tendon graft is an ideal graft for anterior cruciate ligament reconstruction,and arthroscopic reconstruction using interference screw fixation shows satisfied effect.The complications such as saphenous nerve injury and infection could be carefully avoided.

Anterior cruciate ligament;Anthroscopy;Transplantaion,homologous;Bone screws

R684.7

A

1674-666X(2009)01-0053-03

571159海南，中國人民解放軍第一八七中心醫(yī)院

E-mail：wangqunli2005@yahoo.com.cn