淺談療養(yǎng)病案的開發(fā)利用

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 向新生

淺談療養(yǎng)病案的開發(fā)利用

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療養(yǎng)病案是療養(yǎng)院進行醫(yī)療統(tǒng)計的基礎，也是療養(yǎng)院開展科研、教學的寶貴原始資料，更是療養(yǎng)院進行科學決策、科學管理的客觀依據(jù)。同時，療養(yǎng)病案還作為法律文件，是處理醫(yī)療糾紛、保險事務、傷殘評定的重要憑證。如何充分挖掘和有效地開發(fā)利用蘊藏在療養(yǎng)病案中的信息資源，提高療養(yǎng)病案信息資源的利用率，是療養(yǎng)病案管理人員必須重視的問題。

1 療養(yǎng)病案的科學管理是搞好開發(fā)利用的前提條件

1)實行全程控制，提高療養(yǎng)病案質量。各科醫(yī)生必須高度重視療養(yǎng)病案，在療養(yǎng)病案形成的初期就注意規(guī)范書寫，包括輔診科室的診療記錄單，病案質量控制小組需對住院病案進行不定期抽查，出院前，科室主任應對病案進行全面審查，確保療養(yǎng)病案資料的完整性和科學性。

2)科學、及時、準確地整理、歸檔，確保療養(yǎng)病案的完整性。按療養(yǎng)病案管理原則，對療養(yǎng)病案進行規(guī)范化的整理和裝訂。

3)建立健全各項規(guī)章制度，包括療養(yǎng)病案質量信息反饋制度、療養(yǎng)病案歸檔制度、療養(yǎng)病案借閱制度等。健全的制度是確保療養(yǎng)病案保管完好率和最大限度滿足使用者需要的重要保障。

4)根據(jù)病案室現(xiàn)有的條件，努力為用戶提供一個安靜、明亮、舒適的閱覽環(huán)境。

5)建立健全檢索體系，編制系統(tǒng)完善的病案檢索工具是有效快速查找療養(yǎng)病案所必需的。

2 提高療養(yǎng)病案管理人員的素質是搞好開發(fā)利用的基本條件

1)療養(yǎng)病案管理人員不能只滿足于狹義的管理工作，必須積極參與信息的分析與預測，將療養(yǎng)病案中的原始資料轉化為有意義的數(shù)據(jù)和信息。這就要求療養(yǎng)病案管理人員加強學習，不斷提高自身素質。

2)引進、培養(yǎng)和發(fā)揮既掌握計算機技術又熟悉療養(yǎng)病案專業(yè)的復合型人才，是療養(yǎng)病案開發(fā)利用的迫切要求，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經驗，而且要掌握相關的學科，如統(tǒng)計學、心理學、外語、計算機等。

3 擴大病案管理職能范圍和服務領域是開發(fā)利用的客觀要求

1)加強療養(yǎng)病案相關知識的宣教是吸引廣大用戶利用病案的有效方式，應有的放矢地加強病案利用的宣傳。開展用戶教育培訓，使醫(yī)護人員更好地利用和了解病案，掌握科學的方法和途徑來利用病案資源，以促進療養(yǎng)病案的有效利用。

2)開展咨詢服務，做好咨詢輔導工作，正確引導用戶有重點、有目的的查詢自己所需要的療養(yǎng)病案資料。

3)定題跟蹤服務。療養(yǎng)病案工作要全面服務于臨床、科研，滿足廣大用戶的需求，必須深入到臨床第一線和科研教學活動中去，及時了解和掌握臨床科研、教學的需求，加強對信息需求的預測，不斷完善服務內容，提高療養(yǎng)病案利用的針對性、有效性，避免工作的盲目性。

4)進行病案情報研究。病案情報研究是在對病案進行調查研究的基礎上進行的一項高層次的服務工作，這是開發(fā)利用療養(yǎng)病案資源，為臨床科研及療養(yǎng)管理服務工作中最佳而又必須做好的工作。

5)實現(xiàn)病案資源共享。病案利用要從傳統(tǒng)的封閉型管理轉變?yōu)殚_放式管理，實現(xiàn)病案資源共享，提高科研工作的深度、廣度。

療養(yǎng)病案的開發(fā)利用是一個復雜的系統(tǒng)工程，使用和管理是使療養(yǎng)病案達到科學化、規(guī)范化、信息化的重要動力和源泉。療養(yǎng)病案管理人員只有不斷提高管理水平，強化服務意識，堅持不懈地努力學習，才能更好地、充分有效地促進療養(yǎng)病案的開發(fā)利用，為療養(yǎng)院的全面建設和發(fā)展作出應有的貢獻。

1005-619X(2009)11-0971-02

2009-03-16)

·療養(yǎng)預防及保健·