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    轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤誤診為附睪炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2016-02-18 23:56:32宋勇波
    現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:附睪炎附睪精索

    宋勇波

    ?

    ·病例報(bào)告·

    轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤誤診為附睪炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    宋勇波

    患者,男,62歲,主訴“右陰囊腫痛1周”,門診行彩超提示右側(cè)附睪腫大,可見豐富血流信號(hào),雙側(cè)睪丸未見明顯異常,考慮右側(cè)附睪炎。門診予抗感染治療(頭孢類抗生素,具體不詳),癥狀緩解不明顯,遂以“右側(cè)附睪炎”于2016年5月24日收入院。查體:生命體征平穩(wěn),淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大,心肺未及明顯異常,腹軟,無壓痛及反跳痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,脊柱四肢活動(dòng)正常,陰莖、陰囊發(fā)育正常,右側(cè)陰囊較左側(cè)稍腫大,右側(cè)附睪明顯腫大,觸痛明顯,與右睪丸分界不清,精索無明顯增粗,指診前列腺質(zhì)地中等,未及明顯結(jié)節(jié)。追問病史,患者半年前類似病史(右睪丸附睪炎)發(fā)作,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后癥狀完全緩解。

    入院完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見明顯異常,肝腎功能、電解質(zhì)、血凝五項(xiàng)、輸血前免疫檢查均正常,胸片、心電圖無異常,血沉、甲胎球蛋白、人絨毛膜促性腺激素、PSA均在正常值范圍內(nèi)。

    入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療,共7 d,效果不明顯,右側(cè)附睪腫痛無緩解,與患者及家屬溝通病情,建議行右側(cè)附睪切除及酌情行右側(cè)睪丸切除,患者要求行右側(cè)睪丸、附睪切除術(shù)。遂于硬膜外麻醉下行右側(cè)睪丸、附睪切除,術(shù)中取腹股溝切口,上緣達(dá)內(nèi)環(huán)口,術(shù)中見右側(cè)睪丸、附睪粘連嚴(yán)重,右側(cè)輸精管可見串珠樣組織,于內(nèi)環(huán)口處離斷精索并切除右側(cè)睪丸、附睪及附屬組織。剖開組織見睪丸包膜完整,內(nèi)未見明顯異常,附睪呈魚肉樣改變,輸精管串珠樣組織也呈魚肉樣,術(shù)后病理結(jié)果提示右附睪及輸精管中分化腺癌,結(jié)合免疫組化傾向于轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后行腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描,考慮胰腺癌(胰尾占位),肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、雙側(cè)胸腔少量積液。腫瘤標(biāo)志物:CA19-9 623.94 kU/L、CEA 42.05 ng/L、CA242>200 kU/L、NSE 54.98 ng/L、CA125 687.83 kU/L、CA15-3 46.81 kU/L。傷口I/甲愈合,患者強(qiáng)烈要求出院。隨訪1個(gè)月,患者逐漸出現(xiàn)胃腸道癥狀,進(jìn)食不佳,明顯消瘦,患者及家屬拒絕進(jìn)一步檢查及治療。

    討論 附睪腫瘤臨床表現(xiàn)為附睪腫塊及局部脹痛,無明顯特異性癥狀和體征,其他疾病如附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫、精液囊腫等也表現(xiàn)如此,從臨床癥狀及病史上常難以鑒別。原發(fā)性附睪腫瘤在泌尿生殖系腫瘤中比較少見,大部分為良性,惡性附睪腫瘤則更罕見[1],轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤以腺癌轉(zhuǎn)移多見。彩色多普勒超聲可一定程度顯示附睪腫塊的大小、形態(tài)、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系及腫塊的血流情況,成為臨床診斷的有效影像學(xué)檢查方法,但也不能很精確地鑒別上述與附睪相關(guān)的疾病。對(duì)于B超診斷有困難的病例,CT及MRI檢查有一定的幫助。臨床上附睪包塊最常見為急慢性附睪炎或附睪結(jié)核,經(jīng)積極抗感染治療無效的睪丸附睪炎,在排除附睪結(jié)核后,應(yīng)行腹部及盆腔CT或MRI檢查,其對(duì)于進(jìn)一步明確診斷及病變分期有一定參考價(jià)值,在手術(shù)探查之前,相關(guān)影像學(xué)檢查是必要的。也有研究報(bào)道附睪包塊穿刺活檢術(shù)可為鑒別診斷提供依據(jù),不失為一種好方法,但其安全性及可行性值得探討[2]。

    附睪腫瘤多為良性病變,一般預(yù)后好。如果出現(xiàn):附睪彌漫性腫大;表面不規(guī)則,質(zhì)地堅(jiān)硬,腫物無完整包膜;與睪丸分界不清;或臨床偶發(fā)包塊,短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速,與周圍組織粘連嚴(yán)重,表面欠光滑,陰囊墜脹明顯或疼痛不適者,均應(yīng)詳細(xì)追問病史,仔細(xì)查體,完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查[3]。

    附睪轉(zhuǎn)移瘤可為精索、睪丸及鞘膜腫瘤的直接浸潤(rùn),也可來源于前列腺癌的逆行轉(zhuǎn)移或全身惡性腫瘤的擴(kuò)散。附睪轉(zhuǎn)移瘤最常繼發(fā)于前列腺癌,其他常見病包括胃腸道腫瘤、腎癌及胰腺癌,可能和腹膜后淋巴結(jié)返流有關(guān)[4]。胰腺癌早期通常無典型癥狀,早期診斷較困難,且惡性程度高,易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺等,轉(zhuǎn)移至附睪及精索也有報(bào)道。胰腺癌轉(zhuǎn)移至附睪、精索的機(jī)制可能為:①淋巴轉(zhuǎn)移,經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②血行轉(zhuǎn)移,血管內(nèi)癌栓經(jīng)動(dòng)脈或靜脈轉(zhuǎn)移;③種植轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn),腹腔積液及腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞直接種植或浸潤(rùn)附睪和精索[5]。轉(zhuǎn)移性胰腺癌預(yù)后極差,5年生存率不到1%[6]。也有報(bào)道胰腺癌附睪轉(zhuǎn)移經(jīng)過GEMOX方案(吉西他濱+奧沙利鉑)化療和高能聚焦超聲刀治療3個(gè)周期后,患者腹部癥狀和附睪腫脹緩解,腫瘤標(biāo)志物水平下降,CT復(fù)查胰腺病灶穩(wěn)定[7]。其相關(guān)治療及評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究。

    陰囊部位腫瘤鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性很有必要,證實(shí)為原發(fā)附睪惡性腫瘤者,可行患側(cè)睪丸、附睪根治性切除(包括高位切除同側(cè)精索),同時(shí)需酌情行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后依據(jù)腫瘤病理類型,綜合患者全身情況可選擇化療和(或)放療。對(duì)既往有胃腸道、胰腺、前列腺等部位腫瘤合并附睪轉(zhuǎn)移者,應(yīng)采取全身化療為主結(jié)合局部治療的方案,目前尚無此類病例最佳放化療方案。

    結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本病例診治情況,我們認(rèn)為:附睪包塊性質(zhì)難以確診時(shí),對(duì)于既往有腫瘤病史的高齡患者應(yīng)完善相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查,如泌尿系B超、胸部平片或CT、腹部及盆腔CT或MRI、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能、結(jié)核抗體、ESR等檢查,同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查,術(shù)中快速冷凍切片也是可取的。術(shù)后病理報(bào)告為惡性腫瘤者,腹膜后淋巴結(jié)清掃和放化療是必要的,對(duì)轉(zhuǎn)移性附睪腫瘤的治療需綜合患者全身情況。后期隨訪內(nèi)容應(yīng)包括3個(gè)月復(fù)查胸腹部及盆腔CT,及時(shí)了解復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

    [1] 楊文增,崔振宇,張偉,等.原發(fā)性附睪腫瘤的診斷與治療(附35例報(bào)告)[J]. 中華男科學(xué)雜志,2010,16(6):527-530.

    [2] Gupta N, Rajwanshi A, Srinivasan R, et al.Fine needle aspiration of epididymal nodules inChandigarh, north India: an audit of 228 cases[J].Cytopathology,2006,17(4):195-198.

    [3] Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD.Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses[J].J Clin Ultrasound,1996,24(8):423-436.

    [4] 楊超,于德新,謝棟棟,等.結(jié)腸癌術(shù)后睪丸、附睪轉(zhuǎn)移性腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2014,28(2):42-45.

    [5] 王曉航,蔡勇.胰腺癌精索附睪轉(zhuǎn)移1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)癌癥雜志,2015,25(9):687-688.

    [6] Seo IY, Kim SG, Han WC, et al.Paratesticular mucinous cystadenocarcinoma: metastasis from pancreatic cancer[J].Int J Urol,2004,11(12):1147-1149.

    [7] Zhu X, Meng Z, Chen Z, et al.Metastatic adenocarcinoma of the epididymis from pancreatic cancer successfully treated by chemotherapy and high-intensity focused ultrasound therapy: a case report and review of the literature[J].Pancreas,2011,40(7):1160-1162.

    (本文編輯:熊鈺芬)

    432000 湖北孝感市中心醫(yī)院泌尿外科

    宋勇波,E-mail:songyb1122@163.com

    10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.015

    2016-07-18)

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