解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理若干問題的路徑

王英平

[摘要]本文根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)定位，從資金時(shí)間價(jià)值、成本核算、資本結(jié)構(gòu)、內(nèi)部控制四個(gè)方面對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題，進(jìn)行對(duì)照，探索解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺陷的路徑，調(diào)整醫(yī)院財(cái)務(wù)管理策略，理順醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平、

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；效益

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，它滲透到醫(yī)院管理的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)環(huán)節(jié)之中，直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。所謂醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是指在一定的整體目標(biāo)下，醫(yī)院對(duì)資金使用、資金籌措、資金營運(yùn)以及利潤分配等財(cái)務(wù)行為所進(jìn)行的管理。在適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，籌集發(fā)展資金，合理配置醫(yī)療資源，保持收支盈余，提高償債能力，參與預(yù)測(cè)與決策以及對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督等活動(dòng)中，發(fā)揮著不可替代的作用。因此，必須把財(cái)務(wù)管理工作放在醫(yī)院管理工作的首位，解決好現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中存在的若干問題。

一、現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

(一)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位的誤區(qū)

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位的主要誤區(qū)：一是片面追求醫(yī)院盈利最大化。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院是盈利性的組織機(jī)構(gòu)，在為社會(huì)提供有效福利產(chǎn)品的同時(shí)，應(yīng)最大限度地提高醫(yī)院的盈利水平。二是片面追求社會(huì)效益最大化。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)院是耗費(fèi)性的組織機(jī)構(gòu)，在為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)。應(yīng)利用有限財(cái)務(wù)資源為社會(huì)提供更多的福利產(chǎn)品。上述兩種觀點(diǎn)都偏激某一方面，錯(cuò)誤地將醫(yī)院的微觀盈利同實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益對(duì)立起來，是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位的偏離。

(二)對(duì)資金的時(shí)間價(jià)值認(rèn)識(shí)不清

從醫(yī)院的運(yùn)營管理現(xiàn)狀來看，醫(yī)院對(duì)資金的時(shí)間價(jià)值重視不夠，主要表現(xiàn)在：流動(dòng)資金占用過多，資金使用效率低下；長期投資決策缺乏科學(xué)的依據(jù)，缺乏投入產(chǎn)出評(píng)價(jià)?？尚行苑治龀３Ａ饔谛问?，從而導(dǎo)致長、短期投資行為的盲目性，形成資金回收慢，投資率低，甚至損失浪費(fèi)的被動(dòng)局面。

(三)醫(yī)院成本核算存在的問題

醫(yī)院成本核算主要問題有：事前成本核算幾乎為零，基本上沒有成本預(yù)測(cè)，成本預(yù)算(目標(biāo))流于形式；成本核算只是被動(dòng)地記錄和反映已發(fā)生的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗，成本歸集不完整，行政后勤部門沒有完全納入成本核算；成本控制體系不完善，成本考核與成本分析效果欠佳，事后監(jiān)督不力。

(四)醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)不合理

現(xiàn)階段不少醫(yī)院尚未進(jìn)行全面的可行性投資分析，造成醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率過高，資本結(jié)構(gòu)不合理。目前公立醫(yī)院收入的主要來源有財(cái)政補(bǔ)助性投入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入和藥品加價(jià)，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入相對(duì)不足，財(cái)政補(bǔ)助性投入只夠發(fā)放部分工資，醫(yī)院日常運(yùn)營只能靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入和藥品加價(jià)部分維持。

(五)內(nèi)部控制存在缺陷

內(nèi)部控制存在主要缺陷有：一是大多數(shù)醫(yī)院未實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度，高管決策層缺乏財(cái)務(wù)管理知識(shí)，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)不能有效的參與運(yùn)營決策；二是在管理上財(cái)務(wù)部門常常不能發(fā)揮其有效的組織和督導(dǎo)作用，尤其對(duì)基建、藥劑、設(shè)備、膳食、總務(wù)供應(yīng)等職能部門的制約性不強(qiáng)；三是對(duì)固定資產(chǎn)、材料和藥品的采購、驗(yàn)收、消耗的控制不夠嚴(yán)密，雖然大宗采購實(shí)行招投標(biāo)和可行性論證，但其論證的結(jié)果并不一定被采納；四是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度不健全，對(duì)內(nèi)部控制重視不夠，造成了內(nèi)部很少審計(jì)，甚至不進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。

二、解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在問題的路徑

(一)科學(xué)定位醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

醫(yī)院是承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位。應(yīng)以人為本，防病治病，讓人民群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不應(yīng)以營利為目的；醫(yī)院又是盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)以最少的財(cái)力消耗向社會(huì)提供最好的服務(wù)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位既要考慮資本保值、增值，又要把社會(huì)效益作為醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)定位的基礎(chǔ)。

特別是在新醫(yī)改條件下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理最終目標(biāo)就是追求醫(yī)院盈利水平和社會(huì)效益的有機(jī)結(jié)合，明確醫(yī)院價(jià)值最大化與社會(huì)效益最大化的一致性，把醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)定位在醫(yī)院價(jià)值最大化的基礎(chǔ)上，公平地對(duì)待與醫(yī)院利益有關(guān)的各個(gè)群體，為社會(huì)提供更多更好的醫(yī)療產(chǎn)品。

(二)重視資金的時(shí)間價(jià)值與運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)分析

要建立醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，就必須重視資金的時(shí)間價(jià)值。資金的時(shí)間價(jià)值是一個(gè)客觀存在的經(jīng)濟(jì)范疇，是財(cái)務(wù)管理中必須考慮的重要因素。從以往醫(yī)院運(yùn)營管理的情況看，醫(yī)院對(duì)資金的時(shí)間價(jià)值重視不夠，造成醫(yī)療資金使用效率低下，材料物資和藥品大量積壓，流動(dòng)資金占用過多；不少投資項(xiàng)目工期長，資金回收慢，投資效果差；長期投資缺少投入產(chǎn)出分析。因此，重視資金時(shí)間價(jià)值是提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的關(guān)鍵所在。

從財(cái)務(wù)管理的角度而言，醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)是指各種難以預(yù)料或無法控制的因素。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理引入投資運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)分析，不但可以降低投資風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可達(dá)到降低醫(yī)療成本的目的，是提高投資回報(bào)率的有效保證。尤其是對(duì)一些醫(yī)療項(xiàng)目的長期投資，引入投資運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理可以提高資金使用效果。

(三)強(qiáng)化全面成本核算與管理體系

一是完善成本核算體系。將成本管理的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系，以完善成本管理制度的方式予以規(guī)范。借助一系列基礎(chǔ)工作與原始記錄，通過成本預(yù)測(cè)、成本目標(biāo)、成本分解、成本核算、成本考核、成本分析等工作環(huán)節(jié)，提高成本核算的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)全面成本核算。二是完善成本管理體系。通過落實(shí)崗位經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，將成本控制指標(biāo)的完成情況同各職能科室和職工經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，以此形成一定的激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工不斷增收節(jié)支，挖掘潛力、降低成本的積極性。形成全員參與、全過程控制的成本管理系統(tǒng)，逐步建立以財(cái)務(wù)部門為中心，各部門通力協(xié)作的成本管理運(yùn)行機(jī)制。

(四)建立合理的補(bǔ)償機(jī)制和多元化的投資體制

1建立公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制

積極探索合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，優(yōu)惠的稅收政策是建立公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)。具體包括：一是財(cái)政補(bǔ)助。對(duì)縣及縣以上的公立醫(yī)院，財(cái)政應(yīng)按編制核定計(jì)發(fā)基本工資和定額補(bǔ)助。對(duì)中醫(yī)、民族醫(yī)、部分專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還要適當(dāng)提高。二是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格補(bǔ)償。因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低，很難反映醫(yī)療服務(wù)成本和勞務(wù)價(jià)值，要充分發(fā)揮價(jià)格補(bǔ)償杠桿的調(diào)節(jié)作用，隨著醫(yī)療市場(chǎng)的變化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格。嚴(yán)禁藥品加價(jià)增收，侵害消費(fèi)者利益。三是對(duì)公立醫(yī)院的稅負(fù)，給予減、免的優(yōu)惠政策。四是設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)償基金。即通過行政手段建立醫(yī)療衛(wèi)生基金、扶貧衛(wèi)生基金、抗災(zāi)防病基金、農(nóng)村衛(wèi)生基金、衛(wèi)生發(fā)展調(diào)節(jié)基金、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)基金等。五是接受補(bǔ)償性捐贈(zèng)。即接受企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人捐資捐贈(zèng)，支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2建立公立醫(yī)院多元化的投資體制

建立公立醫(yī)院硬件建設(shè)投資的分擔(dān)機(jī)制。公立醫(yī)院為改善運(yùn)營條件進(jìn)行基

本建設(shè)，添置大型尖端醫(yī)療設(shè)備，更新或購置固定資產(chǎn)等，必須依靠政府支持，即建立以政府財(cái)政投入為主、社會(huì)力量投入為輔的多元化投資體制。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不僅需要政府財(cái)政的投入，社會(huì)力量的投資也是不可缺少的，那么在政府財(cái)力有限的情況下，社會(huì)力量投資顯得尤為重要。這里的社會(huì)力量投資主要包括各種基金會(huì)捐贈(zèng)、私人捐贈(zèng)、銀行貸款、社會(huì)融資以及各種形式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的捐贈(zèng)，通過全社會(huì)力量共同解決醫(yī)院發(fā)展所面臨的資金問題。

醫(yī)院要將資金投入到收益率較高的項(xiàng)目上，優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，提高資金使用率，保持合理的資產(chǎn)負(fù)債率，降低資金使用成本，嚴(yán)格控制資金流向，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)償債能力。

3加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的建設(shè)

醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制對(duì)于規(guī)范會(huì)計(jì)行為，保證會(huì)計(jì)信息質(zhì)量。糾錯(cuò)防弊，保護(hù)資產(chǎn)的安全完整具有重要意義。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)要從完善規(guī)章制度入手，明確控制重點(diǎn)。一是建立內(nèi)部牽制制度。不相容的崗位之間要相互制約、相互監(jiān)督，每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)至少有兩個(gè)以上人參與，如采購與庫管、報(bào)銷與復(fù)核、出納與會(huì)計(jì)等。通過一系列約束機(jī)制強(qiáng)化外部監(jiān)督的內(nèi)部牽制效果。二是建立會(huì)計(jì)稽核制度。會(huì)計(jì)人員在稽核中保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題及時(shí)報(bào)告，使會(huì)計(jì)稽核成為化解風(fēng)險(xiǎn)的工具。三是建立內(nèi)部審計(jì)制度。充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)控中的監(jiān)督作用，切實(shí)落實(shí)事前審核、事中復(fù)核、事后監(jiān)督的各項(xiàng)措施和制度，盡可能避免經(jīng)濟(jì)損失。四是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人要定期或不定期的展開內(nèi)部控制大檢查，監(jiān)督和考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，并應(yīng)建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

三、強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)工作

醫(yī)院要吸納先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理概念，結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀拓展財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容和方法，有重點(diǎn)地強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作。

(一)搞好財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)與決策

財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)是為財(cái)務(wù)決策服務(wù)的。醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)要根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和歷史資料，依據(jù)報(bào)告期財(cái)務(wù)收支的發(fā)展變化情況，按照醫(yī)院目標(biāo)管理需要，明確預(yù)測(cè)經(jīng)濟(jì)前景。運(yùn)營決策的核心是財(cái)務(wù)決策，財(cái)務(wù)決策成敗對(duì)醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要，已成為財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了改善醫(yī)療條件，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)在醫(yī)療立項(xiàng)、選項(xiàng)方面慎重決策，以保證醫(yī)療資金的合理使用，以便加速醫(yī)療資金周轉(zhuǎn)和降低醫(yī)療成本。

(二)搞好醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制與控制

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的編制必須結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則，按照財(cái)務(wù)制度要求的方法編制預(yù)算。醫(yī)院收入預(yù)算按照國家衛(wèi)生部規(guī)范的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目編制；醫(yī)院支出預(yù)算的編制既要考慮剛性支出。如人員工資，水、電、燃料費(fèi)用等，又要保證醫(yī)療業(yè)務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、設(shè)備維修費(fèi)等其它各項(xiàng)成本的支出。有定額的要按定額編列，沒有定額的要根據(jù)實(shí)際情況測(cè)算編列。

(三)搞好醫(yī)院財(cái)務(wù)分析

搞好醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的分析是做好財(cái)務(wù)管理工作的必要前提。醫(yī)院財(cái)務(wù)分析是以往財(cái)務(wù)活動(dòng)的總結(jié)；是衡量醫(yī)院經(jīng)營業(yè)績的重要依據(jù)；是財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)；是挖掘潛力、改進(jìn)工作、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院理財(cái)目標(biāo)的重要手段；是合理實(shí)施醫(yī)療投資決策的重要步驟，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的循環(huán)中起著承上啟下的作用。

綜上所述，現(xiàn)階段醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在一些不可忽視的問題，它阻礙著醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的提高。必須吸納先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理概念，采用科學(xué)的財(cái)務(wù)管理方法，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)工作，切實(shí)解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中迫切需要解決的實(shí)際問題，把醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理提高到一個(gè)新水平。