社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系探討

黃鶴妹

[中圖分類號]R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1672-4208(2009)18-0001-02

國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出，到2010年全國地級以上城市和有條件的縣級市均要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工協(xié)作，是構(gòu)建新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間如何分工協(xié)作，采取什么樣的模式協(xié)作，是我們需要重點(diǎn)研究的問題。

1背景分析

在備受關(guān)注的新醫(yī)改中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不但被定義為基層公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，還要負(fù)責(zé)常見病，多發(fā)病和慢性病的初級診療任務(wù)。長期以來，國內(nèi)存在著各類城區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)體系，如基層門診部，但由于患者可隨時前往大醫(yī)院就醫(yī)，政府在發(fā)展戰(zhàn)略上也更重視大醫(yī)院，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用受到抑制。在西方發(fā)達(dá)國家普遍開展了社區(qū)首診制。這是一種分級醫(yī)療的模式，主要是為了理性的利用醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)，合理降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用。中國的城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間缺少制度化的分工，同時社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的競爭患者的過程中又處于劣勢，這是中國醫(yī)療體制的一個重大結(jié)構(gòu)性問題。

2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間關(guān)系模式

基于積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速持續(xù)發(fā)展這一中心，衛(wèi)生部鼓勵各種模式的探索?，F(xiàn)概括為以下四種模式。

2.1醫(yī)院支援社區(qū)模式即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由政府主辦和管理，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議進(jìn)行分工協(xié)作。政府對醫(yī)院給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，精神鼓勵，對分工協(xié)作的工作目標(biāo)和完成進(jìn)行考核，醫(yī)保制度也進(jìn)行相應(yīng)的約束和補(bǔ)貼。

2.2院辦院管模式

即醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同屬一個醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)院直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一調(diào)配相關(guān)資源，雙向轉(zhuǎn)診比較順暢。但社區(qū)很容易變成公立醫(yī)院的另一種門診。強(qiáng)調(diào)入院率，輕視疾病的預(yù)防，保健，社區(qū)六位一體的職能難以保障。

2.3托管模式即在堅持社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)，隸屬關(guān)系，人員身份、職責(zé)，政府財政投入政策等不變的前提下，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政、人事和經(jīng)營決策權(quán)委托給醫(yī)院。這與院辦院管模式相類似。

2.4松散式模式即以短期利益為導(dǎo)向，分工協(xié)作工作缺乏相關(guān)政策和制度支持，工作隨意性強(qiáng)，如派一名專家出診給多少錢，轉(zhuǎn)診一名病人給多少錢。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制沒有很好的建立，醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)識程度不夠時，比較容易采取本種模式。

3典型模式——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體

在北京、江蘇、武漢等作為試點(diǎn)的地區(qū)，政府主導(dǎo)下的醫(yī)院支援社區(qū)模式被認(rèn)為是現(xiàn)階段比較合理和可行的模式。以北京為例，到2008年10月，北京已建成317個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2907個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其中約3／4由政府主辦，1／4由非政府機(jī)構(gòu)舉辦。醫(yī)院支援社區(qū)模式的主要做法是：由區(qū)政府主導(dǎo)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線管理”和“零差率”售藥管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)共同體的具體內(nèi)容是不同級別、種類醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員間功能、活動和運(yùn)作通過擁有或結(jié)盟等形式進(jìn)行協(xié)調(diào)整合，為服務(wù)對象提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)、無縫隙的一體化健康及疾病相關(guān)服務(wù)。它的目的主要有五項：追求無縫隙、綜合的醫(yī)療保健服務(wù)、提高服務(wù)效率、改善醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療開支、促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)合作。北京市西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的啟動是在2007年由北京市西城區(qū)人民政府、北京市衛(wèi)生局、北京大學(xué)人民醫(yī)院共同組織啟動。共同體包含多家公立三級甲醫(yī)院，區(qū)級醫(yī)院、多家社區(qū)中心，能夠滿足公立醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民)和商業(yè)醫(yī)療保險多層次人群需求。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康管理、疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生、計劃生育、個體健康教育、基本醫(yī)療、初步診斷、取藥、慢病康復(fù)、預(yù)約醫(yī)生。區(qū)級醫(yī)院負(fù)責(zé)慢病診治與康復(fù)、健康教育指導(dǎo)咨詢、亞健康干預(yù)、康復(fù)醫(yī)療實(shí)施。三級甲醫(yī)院負(fù)責(zé)急診綠色通道、疑難急重門診住院、健康教育方案指定康復(fù)方案指定與技術(shù)指導(dǎo)健康維護(hù)方案制定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展將最終形成正三角的服務(wù)體系：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基礎(chǔ)，它提供社區(qū)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、私人診所和社區(qū)醫(yī)療中心的全面合作，主要接待門診病人；區(qū)級等小型醫(yī)院在中間，它提供常見病、多發(fā)病和普通醫(yī)療服務(wù)：大型醫(yī)院在最上層，它提供疑難病治療和醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究。

4存在的問題

雖然各地對社區(qū)衛(wèi)生工作進(jìn)行了很多有益的探索，也取得了較多的經(jīng)驗和成效，但社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的分工協(xié)作仍存在很多問題。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員短缺。難以起到看門人的作用。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生工作的核心，但有關(guān)報道顯示至2007年全國注冊的全科醫(yī)師只有6321名。這些人對于社區(qū)衛(wèi)生工作來說是杯水車薪，根本負(fù)擔(dān)不了如此龐大的社區(qū)工作，起不到看門人的作用。

4.1公立醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生工作缺乏積極性公立醫(yī)院限于現(xiàn)有的政府對醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入不足，醫(yī)院實(shí)行自收自支模式，醫(yī)院內(nèi)部多執(zhí)行績效考核制度，社區(qū)衛(wèi)生工作的無償性使醫(yī)院對社區(qū)工作缺乏動力。醫(yī)務(wù)人員的科研教學(xué)工作壓力大，與個人職稱薪酬掛鉤，社區(qū)衛(wèi)生工作以預(yù)防保健為主，偏向簡單的常見病，對于科研教學(xué)工作幫助不大，醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生工作投入的精力不足。

4.2收支兩條線的財務(wù)管理方式仍存在爭議首先現(xiàn)有的收支兩條線制度在全國試行較多，也起到了很好的作用，對于富裕地區(qū)的政府來說，能夠承受財政壓力，要在全國所有地區(qū)推行時，地區(qū)財政狀況不同，未必能全部執(zhí)行。其次這種財務(wù)管理制度缺乏提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作積極性因素，對于社區(qū)衛(wèi)生工作的數(shù)量和質(zhì)量沒有提出要求。

4.3社區(qū)衛(wèi)生工作的相關(guān)配套制度仍需完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的各項制度是確保工作順利進(jìn)行的保障。存在缺陷的制度主要有：雙向轉(zhuǎn)診制度沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在以向上轉(zhuǎn)診為主，向下轉(zhuǎn)診較少；雙方分工協(xié)作的質(zhì)量控制考核辦法較為簡單籠統(tǒng)，職責(zé)權(quán)利責(zé)任區(qū)分不明確：政府缺乏對合作雙方的有效制約機(jī)制和獎懲措施。政府的年終考核結(jié)果對于合作雙方尤其是醫(yī)院來說相關(guān)性不強(qiáng)，對醫(yī)院的年終考評和獎懲沒有多少實(shí)際效果。

5建議

強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，協(xié)調(diào)政府各有關(guān)部門積極參與，在政策和資金上給予支持，調(diào)動和保護(hù)公立醫(yī)院的積極性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院之間應(yīng)定位準(zhǔn)確，分工合理，制定相應(yīng)的管理考核辦法。政府應(yīng)建立完美的全科醫(yī)師教育、培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)體系，提高全科醫(yī)師薪酬水平，采取有力措施鼓勵高水平的專科醫(yī)師向全科醫(yī)師轉(zhuǎn)行，

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實(shí)際上也是醫(yī)療體制改革邁出的重要一步，構(gòu)建城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就是要構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、緊密合作的兩層雙向的城市衛(wèi)生服務(wù)體系。