微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血64例臨床分析

解叢民

[摘要] 目的:分析微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法:收集6年間高血壓腦出血患者64例,均行頭顱CT定位,采用一次性微創(chuàng)顱內血腫粉碎穿刺針行血腫靶點穿刺,經抽吸、粉碎、沖洗、液化、引流治療高血壓腦出血64例。結果:存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例隨訪3～6個月后恢復情況:Ⅰ級,26例;Ⅱ級,16例;Ⅲ級,8例;Ⅳ級,2例;無植物生存狀態(tài)。結論:微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血具有損傷小、操作簡便、安全有效等優(yōu)點,是較理想的治療高血壓腦出血的措施。

[關鍵詞] 高血壓性;腦出血;血腫;微創(chuàng);治療

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-036-02

高血壓腦出血,目前治療手段多,療效不盡相同。我們總結2001年1月～2007年1月期間采用微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血64例,療效滿意,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例,男42例,女22例;年齡34～78歲,平均54歲。GCS評分≥13分11例,9～12分36例,6～8分15例,3～5分2例;CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)44例,腦葉出血12例,丘腦出血8例,破入腦室者21例;血腫量:20～40 ml者18例,41～60 ml者34例,>60 ml者12例,中線結構移位:0～4 mm者18例,5～9 mm者30例,≥10 mm者16例;患者入院前均有高血壓病史,病程3～34年,入院后經頭顱CT檢查證實。

1.2 手術時機

<6 h者18例,6～24 h者32例,>24～72 h者11例。>72 h者3例。

1.3 手術方法

所有患者均在CT片指導下,簡易定位,應用一次性顱內血腫粉碎穿刺針,以血腫最大層面的中心點為靶點,按多田公式計算血腫量,選擇穿刺點,避開大血管及功能區(qū),用槍式電鉆嚴格對準靶點,鉆孔同時沖洗生理鹽水降溫,鉆透顱骨后拔出針芯,插入塑料針芯,壓住針柄刺入血腫預設深度,連接側管,拔出塑料針芯,加密封蓋,先用5 ml注射器輕輕抽吸,直至有阻力,用震蕩手法使靶點位置形成空洞,插入針形血腫粉碎器,再用等量生理鹽水沖刷擊碎血腫,反復抽吸、粉碎、沖洗,清除血腫(量約50%)后,封密帽蓋,側管接無菌引流袋。

1.4 術后管理

術后依病情,可開放引流或用2 ml生理鹽水溶解1～3萬單位尿激酶注入,封閉側管2～4 h后開放引流;根據病情每日1～3次。及時復查頭顱CT并指導治療,待血腫基本吸收(5～10 ml)后拔針,一般不超過1周。伴腦室出血者,行側腦室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血腫,酌情做腰椎穿刺,行腦脊液置換,以暢通循環(huán)通路,減少腦室系統(tǒng)梗阻,預防腦積水。術后嚴密監(jiān)測,控制腦水腫、降低顱內壓;嚴格調控血壓,早期注意鎮(zhèn)靜,保持血壓穩(wěn)定,防止再出血;嚴密觀察引流情況,術后24 h內復查頭顱CT了解殘留血腫情況,動態(tài)跟蹤復查頭顱CT指導治療;防治肺部感染、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等;維持水電解質及酸堿平衡;加強全身支持治療,視病情盡早行康復治療。

1.5 療效評定

以ADL分級法評價預后[1]。Ⅰ級:完全恢復日常生活;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可行;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。綜合文獻報道,術后功能恢復情況大致為:ADLⅠ級15%;Ⅱ級25%;Ⅲ級30%;Ⅳ級25%;Ⅴ級5%。

2 討論

2.1 手術指征[2]

2.1.1 適應證:①腦葉出血≥30 ml;②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml;③丘腦出血≥10 ml;④小腦出血≥10 ml;⑤腦室出血引起梗阻性腦積水、鑄型性腦室積血者;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量,但出現(xiàn)嚴重神經功能障礙者。

2.1.2 禁忌證:①腦干功能衰竭;②凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向,如血友病;③明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。

3.2 手術時機

近年來,主張早期或超早期手術者日益增多,從病理方面角度分析,腦出血發(fā)病20～30 min顱內血腫形成,一般3 h內血腫周圍水腫尚未形成,6～7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦組織壞死,出現(xiàn)不可逆損害,12 h達到中度水腫,24 h達重度水腫,隨著深入的研究,多數學者主張早期或超早期手術[3]。過分等待病情的“穩(wěn)定”,勢必使多數患者失掉搶救機會,導致死亡。因此,對條件適合的患者,應該超早期或早期手術以清除血腫,及早減輕血腫對腦組織的壓迫,打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[1]。從本組結果分析,早期或超早期手術,死亡病例增加,存活病例日常生活能力恢復滿意。超早期6 h內18例,死亡5例;6～24 h手術32例,死亡5例;25 h～3 d以后手術11例,死亡2例;3 d后手術3例,無死亡。

2.3 微創(chuàng)穿刺術治療的優(yōu)點

多方面研究表明,外科手術治療較內科保守治療效果更好,特別是近年來開展的微創(chuàng)治療因其手術創(chuàng)傷小,術后恢復快,美容效果好,更是受到重視[4]。其優(yōu)點:①手術在局麻下進行,對患者全身干擾少,對高齡或心肺功能差,不能耐受手術者,比較安全。②操作簡單,手術時間短。③手術創(chuàng)傷小,對正常腦組織損傷輕。④設備為硬通道技術,不易移動,利于引流;穿針與顱骨通道緊密相連,顱內感染概率下降。⑤針形粉碎器,高壓水流擊碎血腫,從而易于排出血腫。⑥手術適應證廣[5]。由于微創(chuàng)操作,不僅對降低手術死亡率有直接影響,而且對術后神經功能恢復也有密切關系,術后患者腦功能保持在手術前水平[6]。本組患者手術時間30～90 min,平均50 min;存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例隨訪3～6個月恢復情況:Ⅰ級:26例;Ⅱ級:16例;Ⅲ級:8例;Ⅳ級:2例;無植物生存狀態(tài)。

2.4 相關事項

微創(chuàng)穿刺術操作相對簡單,成功穿刺的關鍵在于精確的定位、正確的角度、確保穿刺時頭皮與顱骨的一致性。對于基底節(jié)區(qū)出血者,靶點設在血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處更為妥當[7],因為基底節(jié)區(qū)出血多由血腫內側的豆紋動脈粟粒狀微動脈瘤形成后破裂所致。將靶點設在血腫最大層面的中心點或血腫最大層面的中線后1/3,在部分血腫抽吸后(約50%),隨著壓力的減少和豆紋動脈移到抽吸處,如繼續(xù)加大負壓抽吸,就可能會損傷豆紋動脈,引起再出血。血腫抽吸量一般為計算血腫量的1/2,抽吸太多易誘發(fā)再次出血的可能,殘留血腫可使用尿激酶溶解后引流出來[8]。

2.5 影響療效的因素

①出血量:本組20～60 ml者52例,46例有效,死亡6例,而60 ml以上者12例,4例有效,2例無效,6例死亡。這表明出血量少,對腦組織壓迫損害小程度輕,因此清除血腫后腦功能恢復快;相反,血腫量越大,療效越差。②血腫部位:腦葉出血12例,全部有效,無死亡;基底節(jié)區(qū)44例,有效35例,重殘1例,死亡8例;丘腦出血8例,有效3例,重殘1例,死亡4例,可見,腦葉出血效果最好,其次為基底節(jié)區(qū),丘腦出血效果差。③療效與并發(fā)癥:12例均死于并發(fā)癥,死亡原因為再出血3例,肺部感染2例,消化道出血2例,腎功能衰竭1例,多臟器衰竭3例,繼發(fā)腦干出血1例。

2.6 術后并發(fā)癥的防治

防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié),隨著臨床研究的深入及經驗的積累,相關并發(fā)癥的防治越來越引起重視。本組患者中12例均死于術后并發(fā)癥。視病情盡早采取預防措施,重視防治,也是提高微創(chuàng)穿刺技術治愈率的關鍵。

[參考文獻]

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998∶686-689.

[2]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003∶11.

[3]宋純玉,王泉相,刁興濤.超早期顯微手術配合纖溶治療高血壓腦出血[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(5):224.

[4]錢忠心,劉衛(wèi)東,俞輝,等.神經導航下鎖眼手術切除腦內病灶[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2002,5:91.

[5]池明宇.出血性腦卒中治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:51.

[6]馬學通,時方甸,童凌云,等.立體定向輔助顯微手術治療高血壓腦出血[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2002,5:28.

[7]潘進錢,葉盛,張宇,等.基底節(jié)出血抽吸術靶點設定與術中出血及術后再出血的關系[J].中華神經外科雜志,2004,5:225.

[8]張慶林.神經外科手術規(guī)范及典型病例點評[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:280.

[9]趙忠澤.局麻下小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(10):109.

[10]張鑑忠.微創(chuàng)穿刺碎吸血腫治療高血壓腦出血的臨床療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(12):49.

(收稿日期:2009-05-06)