非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)70例臨床分析

陳彩霞

[摘要] 目的:探討非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)的可行性與安全性。方法:對70例陰式全子宮切除術(shù)(VTH)患者與70例腹式子宮切除術(shù)(ATH)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個月復診情況進行比較。結(jié)果:兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),VTH組術(shù)中出血量較ATH組明顯減少(P<0.05),術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫明顯低于ATH組(P<0.05),術(shù)后平均肛門排氣時間及住院天數(shù),下床活動時間較ATH組明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論:經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)具有創(chuàng)傷小,不需昂貴復雜的醫(yī)療設(shè)備、術(shù)后疼痛輕、住院時間短及腹壁無切口、瘢痕等優(yōu)點,具有廣闊的臨術(shù)應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 非脫垂子宮;經(jīng)陰道子宮切除術(shù);經(jīng)腹子宮切除術(shù)

[中圖分類號] R719.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721(2009)07(b)-009-03

Langenbeck 1813年首創(chuàng)經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(vaginal total hysterectomy, VTH),主要用于治療子宮脫垂患者,長期以來未受到足夠重視。直至20世紀90年代,隨著醫(yī)療技術(shù)進步,生活質(zhì)量的提高,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為臨床醫(yī)師和患者的首選[1]。目前,子宮疾病特別是子宮肌瘤的手術(shù)治療仍占婦科住院手術(shù)的第一位,在提倡微創(chuàng)手術(shù)的今天,傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)(abdominal total hysterectomy,ATH)比例逐漸降低,而經(jīng)陰道子宮切除的比例逐漸上升。對于如何選擇安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復快、又可縮短住院時間、減輕患者經(jīng)濟負擔的手術(shù)方式是醫(yī)患共同關(guān)心的問題[2]。為探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(ATH)和非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)(VTH)兩種術(shù)式的優(yōu)缺點,本文就我院2006年1月～2009年1月采用VTH治療的70例患者和ATH治療的70例患者的臨床效果進行對比分析,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年1月在我院住院的子宮肌瘤患者140例,均為已婚已育的育齡婦女,無生育要求,并有全子宮切除的手術(shù)指征。按術(shù)式不同將患者隨機分為兩組:VTH組70例,年齡29～52歲,平均(43.86±2.75)歲,子宮約孕(11.04±0.65)周大小,Hb (111.56±20.13) g/L;ATH組70例,年齡28～52歲,平均(43.62±2.91)歲,子宮約孕(11.65±0.32)周大小,Hb (111.32±19.96) g/L。兩組患者均排除附件疾病、子宮惡性腫瘤。術(shù)前經(jīng)盆腔及B超檢查,了解子宮大小、活動度及雙附件有無病變,并行陰道細胞學檢查,必要時行診刮術(shù)排除惡性疾病。另外VTH組患者還需滿足下列條件:①有經(jīng)陰道生產(chǎn)史,陰道彈性好;②子宮體積不超過孕12周大小;③無盆腔手術(shù)史;④無附件疾病;⑤為良性病變。兩組患者年齡、子宮體積及手術(shù)范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。VTH手術(shù)適應(yīng)證:①具有子宮良性疾病切除術(shù)的一般指征;②以子宮體積<12周孕、子宮重<500 g為宜;③子宮活動度,盆腔無粘連,無附件腫塊;④陰道彈性或容量好。VTH手術(shù)禁忌證:①子宮體積>12孕周;②子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤、闊韌帶肌瘤;③合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或嚴重的盆腔粘連;④子宮活動度差;⑤宮低高度超過臍部、骨盆極度狹窄及陰道彈性差;⑥術(shù)者技能不熟練。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1非脫垂子宮陰式全切術(shù)

患者術(shù)前常規(guī)陰道擦洗3 d,灌腸2次。術(shù)中取膀胱截石位,采用靜脈全身麻醉。會陰、陰道消毒,鋪無菌巾,暴露并牽引宮頸,沿膀胱溝水平環(huán)形切開陰道黏膜;鈍性+銳性分離膀胱、宮頸間隙,直至膀胱、子宮反折腹膜;鈍性+銳性分離直腸、宮頸間隙,直達直腸、子宮反折腹膜;將宮頸牽拉一側(cè),緊貼宮頸峽子宮骶主韌帶,切斷后,10號絲線貫穿縫扎;剪開膀胱、子宮反折腹膜及直腸,在宮頸峽部,緊貼宮頸,鉗夾一側(cè)子宮血管,切斷后,10號絲線貫穿縫扎兩道;用腎蒂拉鉤鉤出一側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶,張開腎蒂拉鉤鉗尖,鉗夾各韌帶,切斷后,分別用10號絲線貫穿縫扎兩道;取出子宮,若發(fā)現(xiàn)附件腫廇可同時處理;查各殘端無出血、滲血,由陰道后壁黏膜-后壁腹膜-前壁腹膜-陰道前壁黏膜出針,從兩角開始用1-0華利康線向中間邊續(xù)鎖邊縫合。術(shù)后保留導尿并觀察尿液顏色,陰道填紗布壓迫止血,24 h后取出。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染,適當補液。

1.2.2 腹式全子宮切除術(shù)[3]

取下腹正中或Pfannenstiel切口,暴露術(shù)野。用兩把中號彎止血鉗夾持子宮兩側(cè)角部,包括圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶,牽拉子宮;處理子宮圓韌帶及剪開前后腹膜;切斷輸卵管;剪開闊韌帶后葉腹膜;處理宮骶韌帶;剪開膀胱子宮凹陷腹膜,分離膀胱;處理子宮動靜脈;處理宮頸主韌帶;環(huán)切陰道,閉合陰道殘端;縫合后腹膜;清點盆腔紗布、血墊、器械等無誤后關(guān)閉腹壁各層。根據(jù)是否保留卵巢,再決定處理骨盆漏斗韌帶。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫、肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理,數(shù)據(jù)以(x±s)表示,計量資料組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用?字2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);VTH組術(shù)中出血量較ATH組明顯減少(P<0.05),術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫明顯低于ATH組(P<0.05),術(shù)后平均肛門排氣時間、下床活動時間及住院天數(shù)較ATH組明顯縮短(P<0.05)。

3 討論

子宮切除是婦科常見的手術(shù),主要術(shù)式分為ATH、VTH、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(lapara scopic assistant vaginal hysterectomy,LAVH)及腹腔鏡子宮切除術(shù)(trans lapara scopic hysterectomy,TLH)。ATH是傳統(tǒng)術(shù)式,為婦科醫(yī)師所熟悉,其視野大,暴露好,適用于所有子宮切除,但具有干擾腸道功能、術(shù)后疼痛、恢復慢、體表瘢痕、切口感染、脂肪液化等缺點[4-6]。LAVH及TLH具有微創(chuàng)、疼痛輕、康復快、出血少等優(yōu)點,但存在手術(shù)時間長,與傳統(tǒng)的VTH相當,且需要昂貴的設(shè)備,手術(shù)費用高,基層醫(yī)院不能廣泛開展等不利因素。VTH同樣具有微創(chuàng)特點,并且不需要復雜的手術(shù)設(shè)備,近年來逐漸被運用于非脫垂性全子宮切除,并取得較好的臨床效果[7-8]。

陰道是女性生殖器官的天然孔道,陰式子宮切除手術(shù)正是利用這一點。但經(jīng)陰道進行盆腔手術(shù)受到解剖空間深且狹小、術(shù)野暴露困難、操作困難的限制,技術(shù)要求高,尤其有盆腔粘連時,手術(shù)難度更大,不易掌握[9]。術(shù)者必須具備扎實的手術(shù)基本功,必須熟悉局部解剖層次,有熟練的陰道手術(shù)技巧,術(shù)中緊貼宮頸鉗夾處理各韌帶及組織,切斷殘端,縫扎斷端。陰式手術(shù)無需開腹與關(guān)腹,縮短了手術(shù)時間,陰式全宮切除術(shù)中器械紗布進出腹腔頻率甚小,腹腔臟器受干擾及受污染等的機會少,術(shù)后胃腸功能恢復快,肛門排氣時間早,發(fā)熱率低,腹部無切口,無腹部切口愈合不良的可能,術(shù)后康復快,住院時間短。所以陰式手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、對腹腔臟器干擾小、術(shù)后康復快、住院時間短、腹壁不留瘢痕、醫(yī)療費用低等優(yōu)點充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的觀念,真正做到微創(chuàng),對于有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生而言,是一種極應(yīng)考慮選擇的微創(chuàng)術(shù)式,是值得普及和推廣的手術(shù)方式[10]。

子宮切除術(shù)傳統(tǒng)上均經(jīng)開腹完成,其缺點是創(chuàng)傷大、對腹腔干擾多、術(shù)后恢復慢以及術(shù)后發(fā)生盆腔粘連、盆腔包裹性積液及腸粘連的概率較大。近幾年來,陰式全子宮切除術(shù)(VTH)作為一種微創(chuàng)手術(shù)越來越多地被臨床應(yīng)用,且VTH也不僅限于脫垂子宮的切除。本文所選擇的兩組患者的一般情況及子宮大小均無明顯差異,在手術(shù)時間方面亦無明顯差異,而在術(shù)后3 d內(nèi)平均體溫、肛門排氣時間、下床活動及住院天數(shù)方面VTH組均優(yōu)于ATH組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),體現(xiàn)了VTH的優(yōu)勢。

陰式全子宮切除術(shù)的優(yōu)點:VTH具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對腹腔臟器干擾少、術(shù)后胃腸功能恢復快以及術(shù)后疼痛較輕、下床活動早、恢復好、住院時間短等優(yōu)點;此外,由于陰式手術(shù)利用了陰道這一人體的天然腔穴作為通道進行手術(shù),故還具有切口隱蔽、陰道愈合能力強、術(shù)后外觀無瘢痕等特有的優(yōu)點。所以VTH被越來越多的患者所青睞,也越來越多地被臨床作為首選術(shù)式所采納[11-12]。

綜上所述,經(jīng)陰道子宮全切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、不需開腹、不需昂貴復雜的醫(yī)療設(shè)備、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復早、下床活動時間及住院時間短及腹壁無切口瘢痕等諸多優(yōu)點,順應(yīng)了世界微創(chuàng)手術(shù)的潮流,適宜在各級醫(yī)院開展,具有廣闊的應(yīng)用前景。但在選擇術(shù)式時應(yīng)綜合考慮手術(shù)禁忌證、術(shù)者技能、經(jīng)驗等,以保證手術(shù)的順利進行。因此,非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)安全可行,值得推廣,尤其對伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者,更是一種理想的術(shù)式。

[參考文獻]

[1]張澤莉,張士玲,廖玲,等.非脫垂子宮陰式全子宮切除102例臨床分析[J].中華全科醫(yī)學,2008,6(2):691-692.

[2]胡巧莧.非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)54例分析[J].實用全科醫(yī)學,2008,6(5):485-486.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:142-155.

[4]展愛華.腹腔鏡子宮切除99例臨床分析[J].實用全科醫(yī)學,2005,3(5):415-416.

[5]Kovac SR.Transvaginal hysterectomy;rationale and surgical approach[J].Obstet Gynecol,2004,103(6):1321-1325.

[6]Chang WC, Huang SC,Sheu BC,et al.Transvaginal hysterectomy orla-paroscopically assisted vaginal hysterectomy for non-prolapsed uterus[J].Obstet Gynecol,2005,106(2):321-326.

[7]宋磊,李秀麗,趙恩鋒,等.應(yīng)用經(jīng)陰道切除子宮及附件的臨床分析[J].解放軍醫(yī)學雜志,2004,29(10):913-914.

[8]靳衛(wèi)國,王紅英,劉薇,等.經(jīng)陰道卵巢良性腫瘤切除30例臨床研究[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2004,8(1):13-15.

[9]康曉麗.非脫垂子宮陰式全子宮切除術(shù)80例臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2008,25(4):644-645.

[10]楊鳳英,劉全紅,范亞麗.全子宮切除術(shù)三種術(shù)式臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(35):15.

[11]陸寶明,侯婷婷,吳凱新.腹腔鏡全子宮切除術(shù)的方法及效果研究[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(14):37.

[12]何麗.陰式子宮切除術(shù)的臨床觀察與分析[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(25):35.

(收稿日期:2009-04-21)