以眼癥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌誤診分析2例

陳勝東 王達(dá)飛 蔣勤娟 朱國(guó)民 姚亞云

[摘要] 目的 分析以眼癥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌的誤診特點(diǎn),探討在臨床中如何減少鼻咽癌誤診發(fā)生率。方法 通過(guò)2例鼻咽癌誤診過(guò)程的分析,總結(jié)以眼部癥狀為首發(fā)癥狀的鼻咽癌誤診的教訓(xùn),回顧有關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 對(duì)于接近顱底部的腦部占位病變,要進(jìn)行CT或MRI檢查,掃描范圍應(yīng)包括鼻咽部。對(duì)于鼻咽部異常的患者要及時(shí)行鼻咽部組織活檢、EB病毒血清學(xué)檢測(cè),條件允許者可給予PET-CT檢查。結(jié)論 對(duì)于有眼部癥狀的患者進(jìn)行仔細(xì)的耳鼻喉科檢查是及時(shí)診斷鼻咽癌的重要步驟。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽腫瘤;誤診

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.63[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)]1673-9701(2009)34-101-02

鼻咽癌主要見(jiàn)于我國(guó)長(zhǎng)江流域以南諸省區(qū),是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤。由于鼻咽部位隱蔽,早期癥狀不明顯,易延誤診斷,而一旦有了癥狀,因癥狀多樣,常誤診為其他疾病而延誤診斷和治療。據(jù)統(tǒng)計(jì),鼻咽癌首診時(shí)的誤診率高達(dá)86.98%[1]。本文結(jié)合我院2例鼻咽癌患者引起眼部癥狀而誤診的情況,分析其臨床表現(xiàn)和誤診特點(diǎn),希望有助于首診醫(yī)師今后對(duì)此類(lèi)患者的及時(shí)診斷。

1病例報(bào)道

病例1 患者男,59歲,因“頭痛兩個(gè)月余、雙眼視力下降1個(gè)月”,垂體腫瘤術(shù)后10d入院?；颊咝g(shù)前頭痛,雙眼視力下降伴復(fù)視。頭顱MRI示“垂體微腺瘤可能,右側(cè)咽隱窩飽滿伴顱底骨信號(hào)異?！?。術(shù)后病理示“轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌”。入院后進(jìn)一步行鼻咽部組織活檢示“低分化鱗癌”。按鼻咽癌進(jìn)行常規(guī)放療后,患者癥狀明顯緩解。放療后兩個(gè)月復(fù)查MRI示“雙側(cè)鼻咽部基本對(duì)稱(chēng),頭痛消失,雙眼視力恢復(fù)正?！?。

病例2 患者男,55歲,因“復(fù)視伴右眼視力下降1個(gè)月余,斜坡轉(zhuǎn)移性癌術(shù)后10余天”入院?；颊咭驈?fù)視伴右眼視力下降而查CT示“斜坡脊索瘤”,于外院行“經(jīng)鼻竇腫瘤切除術(shù)”,術(shù)后病理示“(鞍區(qū)、斜坡)轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)性低分化鱗癌”,遂進(jìn)而查PET-CT考慮為鼻咽癌,行鼻咽活檢示“(左側(cè)咽隱窩)低分化鱗癌”。按鼻咽癌進(jìn)行常規(guī)放療后,患者復(fù)視消失,右眼視力漸恢復(fù)正常。

2討論

鼻咽部位于頭顱正中,位置深入,周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,前壁與鼻腔、側(cè)壁與中耳、下壁與口咽相通,上壁經(jīng)不完整的筋膜與中顱窩多個(gè)顱神經(jīng)出顱孔道相鄰;咽旁間隙內(nèi)疏松結(jié)締組織對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)缺乏阻抑,其內(nèi)部肌肉神經(jīng)受侵犯時(shí)臨床表現(xiàn)變化多端,因而患者常先去外科、神經(jīng)科就診,最后方轉(zhuǎn)至耳鼻喉科或放療科。因此,各科醫(yī)生對(duì)首診偏頭痛、顱神經(jīng)損害的病例,應(yīng)常規(guī)行鼻咽鏡和CT、MRI檢查,以提高早期診斷率。

以眼癥為主的鼻咽癌誤診漏診的主要原因是:兩例均以眼部癥狀就診,缺少鼻衄、血絲分泌物及頸淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。病例1術(shù)前MRI提示右側(cè)咽隱窩飽滿伴顱底骨信號(hào)異常,卻未引起足夠重視,導(dǎo)致誤診。病例2術(shù)前僅行CT檢查,未行MRI等進(jìn)一步檢查以明確顱底病變就倉(cāng)促手術(shù)。

MRI在顯示硬腦膜增厚、海綿竇受侵、卵圓孔及其通過(guò)之神經(jīng)受侵方面較CT優(yōu)越且敏感。除非局部骨質(zhì)邊緣已受侵蝕,否則CT難以顯示此部位的腫瘤浸潤(rùn)。顯示顱底骨質(zhì)破壞方面CT與MRI效果相仿。但對(duì)于早期骨質(zhì)侵犯、未造成骨皮質(zhì)破壞時(shí),CT則無(wú)明顯異常改變。MRI此時(shí)即可出現(xiàn)信號(hào)的異常。另外,CT即使能顯示顱底骨質(zhì)受累,但對(duì)受累發(fā)生的頻率及范圍也估計(jì)不足。因此,MRI在鼻咽癌診斷方面較CT有更大的優(yōu)勢(shì),可以作為鼻咽癌診斷的首選檢查方法[2]。PET是一種功能性影像設(shè)備,可以非創(chuàng)傷性地研究人體生理、生化、受體及基因的變化,通過(guò)定量測(cè)定11C、13N、15O、18F等正電子核素標(biāo)記的人體代謝底物及生物活性分子,達(dá)到活體斷層生化分析。PET不僅能鑒別良、惡性腫瘤,判定腫瘤的惡性程度和治療療效,而且在腫瘤治療方案的確定與及時(shí)修正中有獨(dú)特的價(jià)值。PET-CT是正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層(PET)與X-射線計(jì)算機(jī)體層(CT)有機(jī)地一體化組合而成的功能分子影像成像系統(tǒng)。這種影像技術(shù)是目前影像診斷中兩種最具特色的技術(shù)-PET(功能顯像)與CT(形態(tài)顯像)的最優(yōu)化組合。馬秀梅等[3]認(rèn)為對(duì)于鼻咽病灶累及海綿竇等CT和MRI不易檢測(cè)出的部位,PET-CT顯示出優(yōu)于增強(qiáng)CT和MRI的特性;但由于檢查費(fèi)用昂貴,難以作為常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)。鼻咽部組織活檢取得病理證據(jù)是診斷鼻咽癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)。鼻咽腔多部位活檢非常必要,即除鼻咽鏡發(fā)現(xiàn)異常處外,鼻咽左右頂前、頂后和左右咽隱窩處6個(gè)部位,尤其要重點(diǎn)觀察兩側(cè)壁,特別是咽隱窩附近,有助于提高確診率[4]。對(duì)黏膜下型需注意深度,有的病例需多次活檢才能確診。leong等[5]認(rèn)為有6%~10%的患者屬黏膜下型,故鼻咽纖維鏡與鼻咽部CT、MRI檢查應(yīng)互為補(bǔ)充,不能相互代替。研究表明檢測(cè)EB病毒血清學(xué)是發(fā)現(xiàn)早期無(wú)癥狀鼻咽癌的最有效手段[6]。

鼻咽癌的首選治療仍為放療,不是手術(shù)。筆者曾于工作中遇到部分鼻咽癌患者因誤診而導(dǎo)致手術(shù),有些患者甚至因手術(shù)醫(yī)生不重視而失去放療機(jī)會(huì),令人痛惜。此2例患者所幸于誤診手術(shù)后能較快確診,但放療后長(zhǎng)期療效仍有待觀察。我們認(rèn)為對(duì)于接近顱底部的腦部占位病變,無(wú)論是進(jìn)行CT檢查,還是MRI檢查掃描范圍都應(yīng)大一些,最好要包括鼻咽部,而且MRI檢查和CT檢查要相互配合、互相彌補(bǔ)各自的不足才能做出正確的診斷。對(duì)于鼻咽部異常的患者要及時(shí)行鼻咽部組織活檢、EB病毒血清學(xué)檢測(cè),條件允許者可給予PET-CT檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳曉品,張菊,張濤. 鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及誤診(附507例分析)[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,26(2):189.

[2] 馬麗華,李潔,周毅. 鼻咽癌顱底侵犯CT與MRI檢查價(jià)值的比較[J]. 腫瘤防治研究,1998,25(5):411.

[3] 馬秀梅,陳濤,李莉,等. MRI、增強(qiáng)CT和PET-CT對(duì)鼻咽癌顱底侵犯診斷價(jià)值的對(duì)比分析[J]. 腫瘤,2008,28(9):795.

[4] Daniel T,Chua T,Shom T,et al. Prognostic value of paranasopharyngeal extension of nasopharyngeal carcinoma. A significant factor in local control and distant metastasic[J]. Cancer,1996,78(2):202-210.

[5] Leong JL,Fong KW. Factors contributing to delayed diagnosis in nasopharyngeal carcinoma[J]. J Laryngol Otol,1999,113(7):633-636.

[6] 季明芳,郭媛卿,鄭受昂,等. 無(wú)癥狀鼻咽癌臨床分析和長(zhǎng)期隨訪研究[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(1):53.

(收稿日期:2009-07-06)