乳腺癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與對策

努爾麥麥提馬木提　潘世春

[摘要]目的:探討乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的原因及預(yù)防方法。方法:回顧性分析23例乳腺癌行根治術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果:本組23例乳腺癌病例行根治術(shù)后,發(fā)生皮瓣壞死3例(11.36%),均為皮瓣全層干性壞死。根據(jù)壞死皮瓣面積的大小,分別采用清創(chuàng)后縫合或點(diǎn)狀植皮,創(chuàng)面愈合良好,明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生,治愈率達(dá)100%。結(jié)論:術(shù)中合理設(shè)計(jì)切口,皮膚無張力縫合,恰當(dāng)?shù)钠ぐ旰穸?防止腋下淋巴管瘺及持續(xù)負(fù)壓吸引通暢的引流,適當(dāng)?shù)募訅喊?正確的使用電刀,是預(yù)防乳腺癌根治術(shù)皮瓣壞死的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;根治術(shù);皮瓣壞死;預(yù)防

[中圖分類號] R737.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-172-01

皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥。乳腺癌術(shù)后如發(fā)生皮瓣壞死,會延長患者的住院時(shí)間,不僅加重患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且延誤了化療等后續(xù)治療,增加痛苦并影響康復(fù),增加了術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。我院2002年4月~2007年11月共收治的23例乳腺癌病例,均行根治術(shù)治療,總結(jié)術(shù)后3例皮瓣壞死的治療,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組23例乳腺癌病例,其中,男1例,女22例;年齡28～78歲,中位年齡46.5歲。腫瘤分期按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期:I期4例(16.96%),Ⅱ期11例(49.13%),Ⅲ期8例(33.91%)。23例乳腺癌患者中,行乳腺癌根治術(shù)9例(37.76%),擴(kuò)大根治術(shù)4例(15.38%),改良根治術(shù)8例(35.84%),改良擴(kuò)大根治術(shù)2例(11.02%)。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn)

全層皮瓣壞死:術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣蒼白,皮膚彈性差,以后出現(xiàn)水腫或發(fā)紺,數(shù)天后壞死區(qū)域與周圍正常皮膚界限逐漸清晰,壞死區(qū)發(fā)黑,周圍皮膚紅腫。表皮壞死:術(shù)后24 h內(nèi)表皮紅腫,光亮,以后表皮全層壞死,與其皮膚深層之間分離,其內(nèi)有滲液,形成水皰,類似燒傷后改變,最后滲液逐漸吸收,表皮變成黑色干痂[1]。

2 結(jié)果

本組23例乳腺癌病例行根治術(shù)后,發(fā)生皮瓣壞死3例(11.36%),均為皮瓣全層干性壞死,術(shù)后皮瓣壞死直接影響切口I期愈合,進(jìn)而影響術(shù)后及時(shí)化療、放療,不能達(dá)到最佳綜合治療效果,所以,乳腺癌根治術(shù)皮瓣壞死的處理極其重要。根據(jù)壞死皮瓣面積的大小,分別采用清創(chuàng)后縫合或點(diǎn)狀植皮,創(chuàng)面愈合良好,明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生,治愈率達(dá)100%。

3 討論

皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,國外文獻(xiàn)報(bào)道皮瓣壞死的發(fā)生率為10%～39%[2],國內(nèi)報(bào)道為16.6%～60%[1],本組皮瓣壞死發(fā)生率為11.36%。筆者根據(jù)壞死皮瓣面積的大小,分別采用清創(chuàng)后縫合或點(diǎn)狀植皮,創(chuàng)面愈合良好,明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生,治愈率達(dá)100%。

皮瓣壞死的主要原因:常見于皮瓣分離過薄或厚薄不均,皮瓣血供是影響乳腺癌術(shù)后傷口愈合的主要原因之一。導(dǎo)致皮瓣壞死的原因有以下幾點(diǎn)[3]:①高頻電刀使其局部產(chǎn)生很高的溫度,因此不可避免地會產(chǎn)生組織燙傷,組織液的滲出也相應(yīng)增多。②在皮瓣上過度燒灼容易導(dǎo)致皮膚灼傷或燒穿,使得局部組織蛋白凝固,堵塞皮下血管網(wǎng)而影響皮瓣血運(yùn),發(fā)生壞死。③電刀直接在淋巴脂肪組織豐富處切割還可能會造成局部淋巴管網(wǎng)的開放及脂肪組織液化壞死,引起皮下積液。④大面積地切割還可造成組織間血管因燒灼而暫時(shí)性閉合,術(shù)后可能導(dǎo)致出血,引發(fā)皮下積液,皮瓣壞死[4]。⑤術(shù)后加壓包扎過緊,壓迫皮瓣血運(yùn),導(dǎo)致皮瓣供血障礙及靜脈回流障礙,表皮水腫,形成水皰,加大皮瓣張力,形成惡性循環(huán);⑥皮瓣下積液、感染,阻斷了皮瓣與胸壁間血管網(wǎng)的建立,未及時(shí)處理,影響皮瓣血運(yùn)。

針對造成皮瓣壞死的成因,進(jìn)行正確的手術(shù)操作和術(shù)后處理可以有效地預(yù)防其發(fā)生,加速愈合,縮短病程,提高治愈率。①術(shù)前首先要合理設(shè)計(jì)皮瓣,一般距腫瘤邊緣約4～5 cm皮膚設(shè)計(jì)切口,保證皮瓣張力不可過大,牽拉皮下毛細(xì)血管過緊,影響術(shù)后皮瓣血運(yùn),如縫合皮瓣時(shí)有張力,可行平行切口的減張切口;②保留皮瓣厚度由近及遠(yuǎn)逐漸變厚,游離皮瓣應(yīng)使用電刀和手術(shù)刀片相結(jié)合方法,皮瓣邊緣盡量不要使用電刀游離,可使用手術(shù)刀片銳性分離,遠(yuǎn)側(cè)擬保留少量皮下脂肪組織處為減少術(shù)中出血使用電刀,造擇功率適中,不可反復(fù)在同處切割,應(yīng)將電刀的強(qiáng)度調(diào)到以恰好能切割組織為佳,切勿以高強(qiáng)度電流切割組織,破壞皮下血管床;③術(shù)中清掃淋巴組織時(shí)應(yīng)盡量結(jié)扎淋巴管避免術(shù)后淋巴管重新開放引起淋巴管漏造成皮下積液,影響皮瓣愈合;④術(shù)畢徹底止血,沖洗創(chuàng)面,清除游離脂肪組織,減少術(shù)后積液和堵塞引流管;⑤適當(dāng)?shù)募訅喊?使用多頭胸帶為宜,加壓時(shí)應(yīng)在腋窩處,鎖骨下,胸骨旁適當(dāng)加墊敷料,使受力均勻,束扎不可過緊,這樣一方面起到止血作用,使皮瓣與胸壁相貼,又不影響皮瓣血運(yùn),促進(jìn)皮瓣黏附愈合。

總之,乳腺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后宿主免疫力低,容易發(fā)生創(chuàng)面感染。感染與皮瓣壞死互為因果,感染可腐蝕皮瓣,加速皮瓣壞死。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格備皮,糾正糖尿病等待感染高危因素,并預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后嚴(yán)格控制感染。

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[2]Komorowski AL,Zanini V,Regolo L,et al.Necrotic complications after nipple-and areola-sparing mastectomy[J].World J Surg,2006,30:l4l0-l4l3.

[3]蔡仲達(dá),李智,陳文娟.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防對策[J].外科理論與實(shí)踐,2001,6(6):412-413.

[4]劉玉峰,李政民.山莨菪堿對乳腺癌術(shù)后皮瓣的保護(hù)作用[J].國際外科學(xué)雜志,2007,34(2):75-78.

(收稿日期:2009-04-21)